華 毅 馬金安 程毓芳 張 敏 顏玉華

深圳市西麗人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518055

代謝綜合征對輕中度高血壓患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度影響

華 毅 馬金安 程毓芳 張 敏 顏玉華

深圳市西麗人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東深圳 518055

目的 對比輕中度高血壓伴或不伴代謝綜合征對頸動脈厚度的影響。 方法40例輕中度高血壓伴胰島素抵抗患者及38例輕中度高血壓不伴胰島素抵抗患者，觀察兩組患者治療前血壓、血脂三項、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高Lp（a）例數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度等相關(guān)數(shù)據(jù)。 結(jié)果 輕中度高血壓伴胰島素抵抗（IR）患者較對照組在發(fā)病年齡、血三酰甘油水平、高Lp（a）例數(shù)、頸動脈內(nèi)膜中層厚度上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05或P<0.001），在體質(zhì)指數(shù)上差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。 結(jié)論 胰島素抵抗、高Lp（a）、血脂異常、高血壓可能共同參與動脈粥樣硬化過程，在治療中除降低血壓，還要改善血脂、胰島素抵抗、高Lp（a）水平、體質(zhì)指數(shù)情況，預防動脈硬化引起并發(fā)癥。

代謝綜合征；輕中度高血壓；頸動脈內(nèi)膜中層厚度；影響

動脈粥樣硬化是一個漫長而復雜的病理變化過程，高血壓、血糖異常、血脂異常等共同影響這一過程，監(jiān)測頸動脈管壁內(nèi)膜中層厚度可作為評價全身動脈粥樣硬化的發(fā)病情況及動脈硬化性疾病預防方法，為日后了解治療效果提供依據(jù)。本研究目的在于對比輕中度高血壓伴或不伴代謝綜合征（metabolic syndrome，MS） 患 者 胰 島 素 抵 抗 （insulin resistance，IR）指數(shù)、血三脂及脂蛋白（a）水平、頸動脈厚度等情況，給以后治療指引方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年5月～2011年1月在本院門診及住院的初發(fā)輕中度高血壓患者78例，年齡28～60歲，符合（WHO/ISH）高血壓診斷標準，即平均收縮壓（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg，伴胰島素抵抗即胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）男性>4.31，女性>4.51者40例（A 組），男 35 例，女 5 例，平均年齡（38±4.1）歲；不伴胰島素抵抗 38例（B 組），男 34例，女 4例，平均年齡（43.8±5.2）歲。排除繼發(fā)性高血壓、嚴重肝、腎功能不全及糖尿病。

1.2 儀器和方法

固定標尺、體重計，受試者由專人測量身高、體重。采用以下公式計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）：BMI=體重（kg）/身高（m2）。 超聲檢測方法，西門子Acuson-Antares PX4-1機，探頭頻率為6～12 Hz；患者取仰臥位，頸后部墊枕，充分暴露頸部，頭略偏向?qū)?cè)，常規(guī)探查頸動脈根部、主干及分叉處，頸內(nèi)動脈、椎動脈顱外段，記錄頸動脈內(nèi)徑、MT內(nèi)膜回聲。測定頸動脈共8個部位的MT：頸總動脈遠端20 mm、頸動脈分叉處、頸內(nèi)及頸外動脈近端10 mm，均取遠離皮膚側(cè)的血管壁進行測量，在各部位獲得清晰圖像后，局部放大停幀測量MT。血壓用標準人工測量法?？偰懝檀肌⑷８视?、血糖測定采用氧化酶法，高密度脂蛋白-膽固醇測定采用直接法，血清胰島素測定采用電化發(fā)光法。HOMA-IR=空腹血清胰島素（mμ/L）×空腹血糖（mmol/L）/22.5。血漿 Lp（a）測定采用酶聯(lián)免疫法，根據(jù)血漿 Lp（a）濃度高低分成高 Lp（a）組［Lp（a）濃度≥30 mg/dL］和低 Lp（a）組［Lp（a）濃度<30 mg/dL］。

1.3 統(tǒng)計學處理

計算用SPSS 10.0軟件完成，計量資料用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.01為差異有高度統(tǒng)計學意義，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組高血壓患者的性別、吸煙情況、血壓水平、高密度膽固醇脂蛋白差異無統(tǒng)計學意義。具體見表1。

2.2 各參數(shù)比較

兩組總膽固醇（TC）[（5.62±0.12）mmol/Lvs（5.36±0.29）mmol/L]、三酰甘油（TG）[（2.23±0.07） mmol/L vs（2.08±0.32） mmol/L]、胰島素抵抗指數(shù)[（4.35±0.24）vs（3.88±0.26）]、頸動脈內(nèi)膜中層厚度[（1.80±0.70） mm vs（1.60±0.73） mm）]有顯著性差異；發(fā)病年齡[（38.0±4.1）年 vs（43.8±5.2）年]、高 Lp（a）例數(shù)（32 例 vs 14例）差異有統(tǒng)計學意義。

兩組體質(zhì)指數(shù)[（25.26±0.23） vs （23.31±0.29）]差異有統(tǒng)計學意義。

具體見表1。

表1 兩組輕中度高血壓患者各參數(shù)對比情況（±s）

表1 兩組輕中度高血壓患者各參數(shù)對比情況（±s）

項目 A組 B組 P值男/女 35/5 34/4 ＞0.05吸煙（是/否） 17/23 15/23 ＞0.05年齡（歲） 38.0±4.1 43.8±5.2 ＜0.001收縮壓（mm Hg） 147.81±1.32 146.64±1.48 ＞0.05舒張壓（mm Hg） 91.51±0.76 91.62±0.72 ＞0.05 BMI（kg/m2） 25.26±0.23 23.31±0.29 ＜ 0.01 TC（mmol/L） 5.62±0.12 5.36±0.29 ＜ 0.05 TG（mmol/L） 2.23±0.07 2.08±0.32 ＜ 0.05 HDL-c（mmol/L） 1.24±0.33 1.24±0.14 ＞ 0.05 HOMA-IR 4.35±0.24 3.88±0.26 ＜ 0.05高 Lp（a）例數(shù)[n（%）] 32（80.0） 14（36.8） ＜ 0.001頸動脈內(nèi)膜中層厚度（mm） 1.80±0.70 1.60±0.73 ＜0.05

3 討論

高血壓是頸動脈斑塊形成的獨立危險因素，長期血壓升高是心血管疾病死亡的主要原因，頸動脈粥樣硬化增厚是高血壓患者靶器官損害的標志之一，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）因能間接反映全身其他大血管，如腦血管、下肢血管情況，常作為反映動脈硬化程度依據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化的早期可僅表現(xiàn)為血管增厚，而MT的改變要早于斑塊的形成。從MT增厚到斑塊形成伴隨的是動脈粥樣硬化血管的重構(gòu)的過程。Raitakari OT等[1]將頸動脈MT和血管內(nèi)皮功能作為早期動脈粥樣硬化的指標。部分高血壓（EH）存在著胰島素抵抗，并與動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）、肥胖、血脂紊亂成聚集分布[2]；形成以胰島素抵抗為中心，高血壓、血脂異常、肥胖等多種危險因素在個體聚集為特征的一組臨床綜合征—代謝綜合征。既往研究[3]IR致高血壓的主要機制：IR增加腎小管對鈉的重吸收，增加血管對血管緊張素Ⅱ的反應性；增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；降低Na+-K+-ATP酶活性；增加Na+-H-泵活性，降低Ca2+-ATP酶活性；刺激生長因子活性。IR使胰島素抑制脂肪組織釋放游離，脂肪酸作用減弱，血清游離脂肪酸水平升高，加重血管損害，由于交感神經(jīng)活性增加，損傷內(nèi)皮功能，易形成AS。從本次研究對象觀察，該部分患者初次發(fā)病年齡較無胰島素抵抗、血脂異常[總膽固醇（5.62±0.12） mmol/L vs （5.36±0.29） mmol/L，P<0.05；三酰甘油（2.23±0.07） mmol/L vs（2.08±0.32）mmol/L P<0.05]的高血壓患者年輕[（38.0±4.1）歲 vs（43.8±5.2）歲，P<0.001]，且出現(xiàn)靶器官損害，如頸動脈硬化內(nèi)膜增厚更為嚴重 [（1.80±0.70） mm vs（1.60±0.73） mm，P<0.05]。 代謝綜合征可使高血壓發(fā)病年齡提前且對靶器官損害更為明顯。

從數(shù)據(jù)分析，伴胰島素抵抗患者高脂蛋白（a）例數(shù)較無胰島素抵抗者多（80.0%vs 36.8%，P<0.001）。肥胖、胰島素抵抗等可影響患者脂蛋白（a）[Lipoprotein（a），Lp（a）]水平[4]，近年關(guān)于Lp（a）水平與冠心病危險性的研究發(fā)現(xiàn)，人群中的Lp（a）水平和未來冠心病發(fā)病危險呈獨立、持續(xù)相關(guān)，基線Lp（a）水平與已知心血管危險因素（包括年齡、性別、總膽固醇水平和血壓）的關(guān)聯(lián)很小或無關(guān)[5]。高血壓存在IR時，對胰島素敏感的脂蛋白脂酶活下降，極低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）分解減少。 Lp（a）是由載脂蛋白（a）[apo（a）]和載脂蛋白B100（apo B100）通過二硫共價鍵連接而成的，是低密度脂蛋白（LDL）的一種特殊形式，apoB能促進動脈粥樣硬化的發(fā)展[6]。 Lp（a）致 AS 的機制如下：Lp（a）與血漿纖維蛋白溶酶原的結(jié)構(gòu)具有同源性，提示高水平的Lp（a）可抑制內(nèi)源性纖溶活性，能促進內(nèi)皮釋放PAI并下調(diào)血漿纖維蛋白溶酶的產(chǎn)生，促進血栓形成[7]；Lp（a）影響促炎和抗炎及擴張和收縮的平衡，導致內(nèi)皮功能不全；Lp（a）含有與LDL結(jié)構(gòu)相同的成分，可以與LDL受體結(jié)合，攜帶膽固醇進入內(nèi)皮細胞，與膠原、糖蛋白等形成復合物，被巨噬細胞吞噬，促進膽固醇脂化，形成泡沫細胞，損傷血管內(nèi)皮細胞功能；Lp（a）中含有氧化磷脂是AS發(fā)生發(fā)展中的重要脂質(zhì)，與脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2[8]結(jié)合，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展；通過抑制TGF-β1促進血管平滑肌的增殖[9]；導致單核細胞活化，參與炎性反應[9]。刺激血管內(nèi)皮細胞的細胞黏附分子（ICAM-1，VCAM-1，E選擇素，P選擇素）表達，促進炎癥細胞與血管內(nèi)皮組織的結(jié)合；被氧化等修飾后被巨噬細胞所攝取，或通過抑制TGF-β1促進巨噬細胞的增殖。

綜合觀察：高血壓、胰島素抵抗、血脂紊亂、Lp（a）升高是發(fā)生動脈粥樣硬化的重要危險因素，原發(fā)性高血壓、肥胖、高胰島素血癥、血脂異常等心血管危險因素聚集組成以胰島素抵抗為核心的代謝綜合征；治療時除常規(guī)降壓外，還需要改善高Lp（a）水平、胰島素抵抗、肥胖等，預防動脈粥樣硬化引起心腦血管并發(fā)癥。

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The infiuence of metabolic syndrome patients with high blood pressure to mild-moderate donor carotid intima-media thickness

HUA YiMA Jin'an CHENG YufangZHANG Min YAN Yuhua
Department of Cardiology,Xili People′s Hospital of Shenzhen City in Guangdong Province,Shenzhen 518055,China

ObjectiveTo compare thickness of carotid arteries in mild to moderate hypertensive patients with and without metabolic syndrome.Methods Forty patients with mild-to-moderate high blood pressure with insulin resistance and 38 cases of patients with mild-to-moderate hypertension didn't with insulin resistance patients.The pre-treatment blood pressures,lipid profile,age,body mass index,number of patients with high Lp(a),carotid intima-media thickness and related data were observed.Results Mild-to-moderate high blood pressure with insulin resistance (IR)patients than the control group in the age of onset,blood three bmi glycerin level,high Lp (a)number,carotid intima-media thickness,the difference was statistically significant(P<0.05 or P<0.001),in body mass index the difference was statistically significant(P<0.01).Conclusion Insulin resistance,high Lp(a),abnormal blood lipid level,high blood pressure may participate in the process of atherosclerosis together.Apart from control of blood pressure,improvement in lipid level,insulin resistance,Lp(a)level and body mass index are necessary in order to prevent complication of atherosclerosis.

Metabolic syndrome;Mild to moderate hypertension;Carotid intima-media thickness;Influence

R54

A

1674-4721（2012）06（a）-0040-03

華毅（1966-），男，漢族，廣東人，1989年6月畢業(yè)于廣東醫(yī)學院，學士學位，現(xiàn)工作于深圳市西麗人民醫(yī)院，心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，主要業(yè)務專長：各類心衰、高血壓。

2012-02-28 本文編輯：林利利）