何東方

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北襄陽 441000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠46例臨床分析

何東方

湖北省襄陽市襄州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北襄陽 441000

目的 探討剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠（CSP）的臨床療效。 方法 回顧性分析2010年1月～2012年1月本院治療的46例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者的臨床資料和治療情況，并進(jìn)行跟蹤分析。 結(jié)果46例行46例次治療，6例行子宮切除術(shù)，7例局部藥物注射治療，18例子宮動(dòng)脈栓塞治療，13例行刮宮術(shù)，2例行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)。 結(jié)論 對有剖宮產(chǎn)史的妊娠者應(yīng)該早期診斷、及早采取合適的治療方法，可獲得滿意療效。

瘢痕處妊娠；剖宮產(chǎn)；術(shù)后；臨床分析

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增高，子宮瘢痕處妊娠（CSP）的發(fā)生率出現(xiàn)不斷升高的趨勢[1-3]，如不能及時(shí)診治常會(huì)發(fā)生難以控制的大出血而危及生命，值得高度重視。本院于2010年1月～2012年1月收治46例CSP患者，并采取了積極適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，效果明顯，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月本院共治療46例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠患者。年齡26～46歲，孕次2～6次，平均3.2次，其中31例有2次以上的剖宮產(chǎn)史；剖宮產(chǎn)術(shù)式：40例患者為子宮下段橫切口，6例患者為子宮縱切口；剖宮產(chǎn)距子宮瘢痕處妊娠時(shí)間6個(gè)月～12年，平均4.5年。停經(jīng)天數(shù)40～102 d，平均57.7 d。所有患者均有不同程度的陰道不規(guī)則出血，下腹隱痛患者29例，所有患者均行B超檢查，40例提示宮腔下段原切口處有稍強(qiáng)回聲，6例患者為子宮縱切口有稍強(qiáng)回聲。胚胎的直徑在1.0～8.0 cm，其中40例患者發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層與病灶間的正常肌層變薄。

1.2 診斷

入院后對46例患者進(jìn)行臨床診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為[4]：（1）患者無宮腔妊娠和宮頸管妊娠相關(guān)證據(jù)；（2）妊娠囊處于子宮下段前壁位置；（3）膀胱與妊娠囊間的子宮肌層存有缺陷。據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者診斷結(jié)果如下：（1）46例患者均有子宮剖宮產(chǎn)及停經(jīng)史，且尿妊娠試驗(yàn)為陽性；（2）陰道超聲顯示所有患者子宮原切口處有妊娠囊或混合性包塊；（3）41例患者孕囊位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，周圍血流信號強(qiáng)烈，考慮為CSP，另外5例患者超聲檢查提示孕囊位于子宮前壁上中段肌層內(nèi)，其中40例提示子宮前壁下段肌層變薄或連續(xù)性中斷，厚度在 1.5～4.0 mm。

1.3 治療

1.3.1 藥物治療 本次采用的藥物為米非司酮和MTX，具體口服方法為：空腹口服非司酮25 mg，一日2次，一共用3 d，在口服藥物的第3天同時(shí)肌注甲氨蝶呤50 mg/m2。并且同時(shí)監(jiān)測患者的β-HCG，本次共有7例患者采用局部藥物注射治療?？紤]7例患者的孕周<13周，所有采用藥物治療的患者均進(jìn)行清宮處理，以免胚胎殘留，出現(xiàn)后期反復(fù)出血或感染。7例患者的β-HCG在5 d后均<1 000 U/L，下降滿意。

1.3.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療主要是行刮宮術(shù)、子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。本次子宮切除術(shù)患者6例均為孕周>20周，已經(jīng)在外院行清宮術(shù)后出現(xiàn)大出血，為防止大出血危急孕婦生命，筆者選擇了子宮切除。另外有2例患者的孕周在18、19周。因患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，病情比較穩(wěn)定，綜合考慮后，行子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)。13例孕周在13～16周之間患者一經(jīng)B超確診后，在無明顯手術(shù)禁忌證后立刻行刮宮術(shù)終止妊娠。

1.3.3 子宮動(dòng)脈栓塞 是一種經(jīng)皮膚穿刺、插管即可完成治療的新方法，具有微創(chuàng)性、安全性高、療效好及副作用小等優(yōu)點(diǎn)。該法在臨床過程中要特別注意的是為了達(dá)到良好的止血效果，患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈必須要完全栓塞。本次對18例患者采用此方法治療，患者的孕周在16～25周，都采用中效可吸收的明膠海綿顆粒，直徑在1～3 mm，通過B超定位下經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈的管腔，達(dá)到完全封閉動(dòng)脈管腔的效果。

2 結(jié)果

46 例患者中，21例為胚囊型，19例是不均質(zhì)團(tuán)塊；6例因在外院行清宮術(shù)后出現(xiàn)大出血，來本院急診行子宮次全切術(shù)。具體結(jié)果見表1。

表1 46瘢痕處妊娠治療方法情況[n（%）]

本次46例子宮瘢痕處妊娠未出現(xiàn)死亡病例，18例子宮動(dòng)脈栓塞治療患者中有7例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱疼痛、惡心嘔吐等栓塞并發(fā)癥。有2例患者分別在術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月出現(xiàn)不同程度的卵巢早衰現(xiàn)象，但在后期的結(jié)合內(nèi)分泌治療后其癥狀也逐漸消失。其余患者均恢復(fù)良好。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠需要早期診斷，早期診斷對預(yù)后關(guān)系重大。B超對CSP診斷率很高[5-6]，所以一經(jīng)B超確診后，需立刻對患者進(jìn)行治療，以免耽誤病情，出現(xiàn)后期大出血等危及患者生命的情況。

及時(shí)選擇正確的治療方法并進(jìn)行早期治療，臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期及時(shí)的治療對患者的預(yù)后有著積極的影響，能促進(jìn)患者預(yù)后。反之，治療的越晚，病情就越嚴(yán)重。其中藥物治療的作用為促使黃體萎縮、抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，破壞活的胚胎組織，殺死胚胎，讓胚胎組織排出體外。我們本次采用兩種藥聯(lián)用，不僅能降低MTX應(yīng)用次數(shù)，還可減少治療時(shí)間。但還需要注意的是藥物治療也有其危險(xiǎn)性，所以需要在治療過程中密切觀察患者的生命體征和臨床表現(xiàn)，并采取相應(yīng)的輔助及搶救措施，以避免陰道大出血、子宮破裂等嚴(yán)重臨床并發(fā)癥所造成的不良結(jié)果。與藥物治療相比，手術(shù)治療具有療效肯定、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)治療也有其缺點(diǎn)，如刮宮術(shù)容易造成子宮穿孔；子宮楔形切除修補(bǔ)術(shù)會(huì)造成術(shù)中出血過多和瘢痕子宮妊娠在術(shù)后再次發(fā)生等。所以，臨床具體施行哪種手術(shù)，要依據(jù)實(shí)際情況和患者要求而定。同樣子宮動(dòng)脈栓塞療法也有其缺點(diǎn)，如會(huì)引起發(fā)熱疼痛、惡心嘔吐等栓塞并發(fā)癥，情況嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)卵巢早衰、感染、輸尿管和膀胱壞死、肺栓塞等。所以，在該法的臨床治療過程中，要密切關(guān)注患者的生命體征和臨床表現(xiàn)。目前雖然CSP的治療已經(jīng)從過去的單純子宮切除術(shù)發(fā)展到現(xiàn)代的多項(xiàng)技術(shù)聯(lián)用的保守治療方法，但終究尚無令人完全滿意的治療方法，本研究中18例采用子宮動(dòng)脈栓塞治療的患者療效佳，避免可能大出血，為刮宮治療爭取更多的時(shí)間和創(chuàng)造了有利條件，既保住了患者的子宮，也保留了患者的生育能力和生殖內(nèi)分泌功能。

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R714.2

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1674-4721（2012）06（a）-0189-02

2012-03-20 本文編輯：林利利）