隨著內(nèi)鏡檢查的普及，使許多無(wú)明顯癥狀的消化道早癌得以診斷。早期胃癌的肉眼形態(tài)常不典型，內(nèi)鏡下難以與炎癥相鑒別，而質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的廣泛應(yīng)用使部分早期胃癌病灶產(chǎn)生假性愈合，更加大了診斷難度，延誤治療。當(dāng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性癌細(xì)胞數(shù)量很少時(shí)，黏液染色往往能顯示HE染色切片難以發(fā)現(xiàn)的少量印戒細(xì)胞癌和(或)低分化腺癌，有助于癌的診斷。細(xì)致、深入的病理學(xué)檢查對(duì)臨床診治具有重要意義。

黏膜活檢標(biāo)本

一、黏膜活檢標(biāo)本的處理

1.原則:活檢標(biāo)本取材要足夠大，深度要達(dá)到黏膜肌層(見圖1);不同部位的標(biāo)本須分瓶標(biāo)記、及時(shí)固定。需向病理醫(yī)師提供取材部位、內(nèi)鏡所見和簡(jiǎn)要病史。必要時(shí)提供內(nèi)鏡照片或示意圖。

2.病灶的取材:正確內(nèi)鏡活檢是避免假陰性的關(guān)鍵。第一塊活檢標(biāo)本應(yīng)取準(zhǔn)，否則因出血會(huì)影響以后取材的準(zhǔn)確性;潰瘍病灶應(yīng)在潰瘍隆起邊緣的內(nèi)側(cè)黏膜組織多點(diǎn)取材，應(yīng)避開潰瘍底部的壞死組織(苔)(見圖2)。懷疑癌的病灶至少應(yīng)取3塊以上的活檢。

圖1 取材深達(dá)黏膜肌層的胃黏膜切片(HE染色，×100)

圖2 潰瘍病灶取材位置示意圖

3.慢性胃炎取材:根據(jù)“中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(全國(guó)第二屆慢性胃炎共識(shí)會(huì)議2006年9月14～16日上海)”，取材塊數(shù)和部位由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)需要決定;一般取2～5塊。如取5塊(見圖3)，則胃竇2塊取自距幽門2～3 cm處的大彎(A2)和小彎(A1)，胃體取自距賁門8 cm的大彎(胃體大彎中部，B2)和距胃角近側(cè)4 cm的小彎(B1)以及胃角(IA)各1塊;對(duì)可能或肯定存在的病灶應(yīng)另取材。用于科研的標(biāo)本按照悉尼系統(tǒng)要求取5塊活檢。

圖3 新悉尼系統(tǒng)慢性胃炎的5點(diǎn)取材點(diǎn)示意圖

4.腸鏡活檢取材:在病變和正常黏膜處多點(diǎn)取材。從盲腸至直腸(包括回腸末端)每隔10～20 cm黏膜活檢1～2塊。原則上在炎癥受累區(qū)域多點(diǎn)取材;對(duì)潰瘍病灶，應(yīng)在潰瘍基底、邊緣、周圍黏膜以及潰瘍之間多點(diǎn)活檢。包埋方向要正確(應(yīng)保證大多數(shù)隱窩縱切)。

5.小腸活檢注意點(diǎn):活檢后應(yīng)立即固定;制片過(guò)程中應(yīng)特別注意方向性，標(biāo)準(zhǔn)的小腸活檢切片是黏膜腺體應(yīng)垂直于黏膜肌(見圖4)，盡量避免斜切。

絨毛的形態(tài)與高度是診斷營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的主要判斷依據(jù)。測(cè)量絨毛的高度是比較隱窩高度(crypt height，CH)和絨毛的高度(villous height，VH)。正常小腸 CH∶VH=0.43 ±0.1。乳糜瀉時(shí)黏膜變平，絨毛萎縮但隱窩上皮增生，上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞增多，固有膜炎癥細(xì)胞增多。Wipple病時(shí)絨毛變形，固有膜內(nèi)有多量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。α-重鏈病時(shí)固有膜彌漫性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)。

圖4 小腸黏膜腺體垂直于黏膜肌(HE染色，×100)

二、標(biāo)本的染色方法

除常規(guī)HE染色外，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室習(xí)慣檢測(cè)幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)可選用 Giemsa染色、Warthin-Starry染色，根據(jù)需要可作 AB/PAS染色(pH 2.5)和HID/AB染色，以顯示腸化生亞型。

三、黏膜活檢加做黏液染色的好處

黏液染色是用AB/PAS染料顯示細(xì)胞內(nèi)黏液的方法，活檢病理診斷應(yīng)快速、準(zhǔn)確和不漏診，除常規(guī)染色和病理醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)外，加做黏液染色對(duì)病理診斷有很大幫助。

圖5 胃炎樣癌，胃鏡示黏膜充血、糜爛

1.胃黏膜活檢是診斷早期胃癌，尤其是微小癌最有效的診斷手段。早期胃癌的肉眼形態(tài)常不典型(見圖5)，表現(xiàn)為胃炎樣癌、小胃癌、微小或片狀糜爛、息肉癌變和假性愈合等，胃角、胃體多見，內(nèi)鏡較難判斷其良惡性。近年來(lái)這類癌的比例逐漸增多。此外，由于PPI的廣泛應(yīng)用，部分早期胃癌病灶產(chǎn)生假性愈合，加大了診斷難度，使有些患者雖經(jīng)多次活檢仍不能確診，延誤治療。剛開始發(fā)生癌變的細(xì)胞，缺乏惡性腫瘤的異型性，尤其是當(dāng)細(xì)胞數(shù)量很少時(shí)，資深的消化病理醫(yī)師也很難下肯定的診斷。當(dāng)活檢癌細(xì)胞數(shù)量很少時(shí)(見圖6A)，黏液染色對(duì)明確診斷有非常大的價(jià)值(見圖6B)，往往能顯示HE染色切片難以發(fā)現(xiàn)的少量印戒細(xì)胞癌和(或)低分化腺癌，有助于早癌的診斷。

圖6 胃黏膜活檢病理切片

凡病理檢查疑似惡性而胃鏡檢查無(wú)典型病變可尋者，有必要將原組織蠟塊再多切、深切;必要時(shí)可加做黏液AB/PAS染色，或建議重取活檢，或在短期內(nèi)復(fù)查。

病例，男性，50歲，2008年10月27日胃鏡檢查示胃竇黏膜粗糙，散在充血糜爛灶(見圖7)，該處活檢2塊。病理檢查發(fā)現(xiàn)其中1塊黏膜(表面披覆上皮完好)淺層見小堆富含黏液的異型細(xì)胞(見圖8A綠色虛線區(qū))，部分呈印戒樣(AB/PAS染色陽(yáng)性，見圖8B)，診斷為胃腺癌。手術(shù)標(biāo)本檢查胃黏膜未見明顯充血、糜爛、潰瘍或隆起病灶(見圖9)。于胃角胃竇部，每隔2～3 mm逐一取材，共42塊。病理診斷:胃竇Ⅱb型早期胃癌，范圍約1.8 cm×1.5 cm(圖中紅色虛線處);以印戒細(xì)胞癌和低分化腺癌為主;癌組織呈膨脹性生長(zhǎng)，局限于黏膜層內(nèi)。癌旁黏膜中度慢性胃炎伴明顯萎縮和腸化生;腺體呈多灶性異型增生，以輕度為主。

圖7 胃鏡示胃竇糜爛灶

圖8 A:HE染色，×200，上皮下見小堆富含黏液的異型細(xì)胞;B:AB/PAS染色，×400，紅色和藍(lán)色為癌細(xì)胞

圖9 遠(yuǎn)端胃大部切除標(biāo)本

2.腸化生細(xì)胞的黏液改變先于形態(tài)改變，所以檢查黏液是否改變，能發(fā)現(xiàn)常規(guī)染色不能顯示的微小腸化生灶，并可進(jìn)一步區(qū)分腸化生亞型:完全型還是不完全型腸化生，如再加作高鐵雙胺染色還能區(qū)分小腸型和大腸型。不完全型、大腸型腸化生與癌變關(guān)系較大。

3.上皮內(nèi)中性黏液含量可反映潰瘍愈合質(zhì)量的高低，可推測(cè)潰瘍復(fù)發(fā)的可能性，指導(dǎo)臨床是否繼續(xù)用藥和用什么類型的藥物。

4.反流性食管炎時(shí)，AB/PAS染色可發(fā)現(xiàn)是否有特殊類型上皮或隱性腸化生，協(xié)助診斷Barrett食管(見圖10A、10B)。

圖10 食管黏膜固有腺體內(nèi)出現(xiàn)酸性黏液(藍(lán)色)，提示隱性腸化生

5.對(duì)十二指腸球部隆起或凹陷病灶，AB/PAS染色可判斷是否有胃上皮化生(見圖11A、11B)。

圖11 十二指腸胃黏膜化生

6.AB/PAS染色可協(xié)助臨床判斷食管、十二指腸、小腸、直腸等部位的胃黏膜異位。

同樣是輔助檢查，AB/PAS染色與免疫酶標(biāo)記檢查相比，有費(fèi)用少而報(bào)告快的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)提倡將其作為消化道活檢標(biāo)本病理檢查的重要染色之一，列入常規(guī)工作。

內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本

一、標(biāo)本的處理

內(nèi)鏡手術(shù)標(biāo)本包括內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的標(biāo)本。

1.將切除組織黏膜面向上展平，避免過(guò)度伸展，用大頭針將四周固定于軟木板上，以4%甲醛溶液固定。

2.記錄標(biāo)本大小、腫瘤大小、肉眼類型等(可畫圖，如告之口側(cè)端的應(yīng)標(biāo)注記號(hào))。判斷側(cè)緣和底部斷端陽(yáng)性還是陰性。

3.確認(rèn)病灶部和斷端最狹窄部位，垂直于狹窄部平行取材，基本上間隔2 mm(見圖12)，記錄取材數(shù)量。

二、組織學(xué)診斷內(nèi)容

1.切除標(biāo)本的大小(mm×mm)、所達(dá)深度。

2.腫瘤肉眼類型、大小(mm×mm)、組織學(xué)類型、浸潤(rùn)深度(M、SM1、SM2)，有無(wú)潰瘍、有無(wú)淋巴管和靜脈浸潤(rùn)。可能時(shí)在圖上標(biāo)出癌的范圍和浸潤(rùn)深度。

3.斷端:周邊斷端(側(cè)緣)和底部斷端是否陽(yáng)性。陰性時(shí)報(bào)告病灶到側(cè)緣的距離(mm);陽(yáng)性時(shí)報(bào)告陽(yáng)性斷端的切片數(shù)。

三、斷端有癌的處理

1.黏膜層癌周邊斷端陽(yáng)性:由于有燒灼效應(yīng)，癌有可能不殘留。可選擇隨訪觀察、再次EMR、微波或激光燒灼或胃部分切除。

2.浸潤(rùn)至SM1、無(wú)脈管侵犯:選擇胃部分切除或補(bǔ)充說(shuō)明情況后隨訪。

3.浸潤(rùn)至SM1、有脈管侵犯或浸潤(rùn)至SM2以下(底部斷端陽(yáng)性):追加胃手術(shù)切除，并清掃淋巴結(jié)。

圖12 內(nèi)鏡切除標(biāo)本

四、斷端陰性的隨訪

內(nèi)鏡隨訪最初1年內(nèi)每3個(gè)月一次、第二年每6個(gè)月一次，2年后未復(fù)發(fā)者每年復(fù)查一次。國(guó)外資料顯示，斷端陰性病例隨訪中活檢癌陽(yáng)性率(復(fù)發(fā)率)為7%左右。

胃癌手術(shù)標(biāo)本

一、標(biāo)本檢查和處理

基本原則:按一定順序?qū)φ麄€(gè)切除胃作全面仔細(xì)的檢查和記錄，避免疏漏;取材部位、方法和數(shù)量應(yīng)能夠反映包括癌灶在內(nèi)的胃的全部情況，代表性切面都能作組織學(xué)檢查。

1.剪開和固定(見圖13):①?gòu)臐{膜面觀察新鮮切除胃，明確癌有無(wú)漿膜(包括大網(wǎng)膜和小網(wǎng)膜)浸潤(rùn)。有浸潤(rùn)時(shí)測(cè)量并記錄其位置、病灶邊緣至兩側(cè)切除端的距離、浸潤(rùn)范圍和性狀。觀察連同切下的組織器官(如胰腺和脾臟等)有無(wú)受累或黏連。②原則上沿大彎剪開，打開兩側(cè)閉鎖線，完全暴露黏膜面。病灶在大彎側(cè)的沿小彎剪開，切開線不得通過(guò)病灶重要部分(如浸潤(rùn)最深部)。③黏膜面向上展開，用大頭針將其邊緣固定于軟木板上，以4%甲醛溶液固定。

圖13 示胃手術(shù)標(biāo)本的檢查和處理

2.取材:切除胃在固定前和(或)固定后加標(biāo)尺照相，保存完整資料。①觀察記錄內(nèi)容:大彎、小彎的長(zhǎng)度以及兩側(cè)斷端寬度，與食管、十二指腸相連者，記錄長(zhǎng)度和寬度。記錄病灶位置、大小、厚度，病灶邊緣到切除端的距離，與大小彎的關(guān)系。②原則上在小彎沿胃的長(zhǎng)軸，從上切端到下切端取一長(zhǎng)條全層組織，寬約0.5 cm，此基本上可代表切除胃的黏膜情況。③病灶取材:判斷為早期癌時(shí)，應(yīng)將肉眼能分辨的癌灶連續(xù)取材，直至離病灶邊緣1.0 cm處。割開后對(duì)黏膜面再次照相，便于以后勾畫出癌灶情況。進(jìn)展期癌原則上在癌浸潤(rùn)最深處平行于小彎取材，根據(jù)需要也可垂直于小彎取材。④肉眼無(wú)明顯病灶顯示的標(biāo)本，可能為Ⅱb型癌或微小癌，應(yīng)對(duì)照影像學(xué)資料(內(nèi)鏡檢查、X線攝片等)，在對(duì)應(yīng)部位廣泛取材(見圖9)，可以只切取黏膜層和黏膜下層。報(bào)告一點(diǎn)癌的病例(即活檢診斷癌而手術(shù)標(biāo)本未檢出癌)，切取對(duì)應(yīng)部的黏膜標(biāo)本數(shù)不能少于30塊(每塊0.5 cm×2.0 cm)。⑤斷端:與小彎垂直或平行切取離病灶最近處的兩側(cè)斷端，0.5 cm以內(nèi)發(fā)現(xiàn)癌者，為斷端有癌。⑥殘胃取材要考慮與縫合線、吻合線的位置關(guān)系。

3.淋巴結(jié)的檢查和取材:①手術(shù)時(shí)根據(jù)解剖部位分離各組淋巴結(jié)，分瓶標(biāo)記、固定。為免遺漏，病理醫(yī)師對(duì)切除標(biāo)本還需細(xì)致搜索大小彎側(cè)網(wǎng)膜和軟組織。希望檢出15個(gè)以上淋巴結(jié)。②淋巴結(jié)取材應(yīng)包含門部在內(nèi)，從長(zhǎng)軸方向取淋巴結(jié)，如無(wú)轉(zhuǎn)移、認(rèn)為有必要時(shí)可再?gòu)膬蓚?cè)各取1片。

二、胃癌的病理報(bào)告

應(yīng)包括原發(fā)灶部位和大小、大體分型、組織學(xué)類型、有無(wú)淋巴管/靜脈侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、上下切端有無(wú)累及、伴隨病變等。必要時(shí)注明切除范圍(見圖9)。

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