杜 淵，杜浩昌，李春慶，陳高翔

血管通路是維持性血液透析 (maintenance hemodialysis，MHD)患者的生命線，功能良好的血管通路關(guān)系著患者的透析質(zhì)量［1］。糖尿病腎病 (DN)為糖尿病常見并發(fā)癥之一，在美國已成為終末期腎病 (end stage of renal disease，ESRD)的最主要原因［2］。該類患者由于血管條件差、心功能不全等原因，往往不能建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或內(nèi)瘺容易失功，中心靜脈留置帶滌綸套的長期導(dǎo)管便成為重要的血管通路選擇。但長期導(dǎo)管的主要并發(fā)癥——導(dǎo)管功能不良發(fā)生率 (導(dǎo)管失功率)較高，臨床處理較為困難，已經(jīng)成為該類患者透析質(zhì)量下降或退出透析的主要原因。因此，探討DN行MHD患者導(dǎo)管失功的危險(xiǎn)因素對(duì)延長導(dǎo)管使用壽命具有重要意義。本研究對(duì)34例以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管為透析通路的DN患者的臨床資料進(jìn)行分析，探討DN行MHD透析患者長期導(dǎo)管的失功率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年4月—2011年4月在我院利用長期留置導(dǎo)管 (帶滌綸套中心靜脈導(dǎo)管)行MHD的DN患者34例為研究對(duì)象。采用頂端階梯式 (型號(hào)Permacath、Mahurkar)或頂端分裂式 (型號(hào)Hemosplit)帶滌綸套雙腔導(dǎo)管，均為第1次置管，且導(dǎo)管失功時(shí)間在術(shù)后2周以后，其中男18例，女16例，年齡31～85歲，平均 (63.8±11.1)歲。

1.2 帶滌綸套導(dǎo)管留置和肝素封管方法 將帶滌綸套雙腔導(dǎo)管 (均為直管)經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法置入。調(diào)整導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第3～4肋間。皮下導(dǎo)管部分 (即皮下隧道)長10～15 cm，滌綸套距導(dǎo)管皮膚出口處2～3 cm。留置導(dǎo)管手術(shù)均在血液透析前1天施行。每次血液透析結(jié)束后，導(dǎo)管腔內(nèi)按導(dǎo)管所標(biāo)刻度用肝素封管，我院血透室2010年前予稀肝素 (500～1 000 U/ml)封管，2010年起予純肝素 (6 125 U/ml)封管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察置管后導(dǎo)管是否出現(xiàn)功能不良 (連續(xù)3次血流量低于200 ml/min，需要調(diào)整體位、反接透析管路、甚至溶栓治療等干預(yù)措施)，計(jì)算長期導(dǎo)管失功率和導(dǎo)管障礙率(發(fā)生導(dǎo)管障礙例次與導(dǎo)管使用日的比，表達(dá)為例次/1 000導(dǎo)管日);并根據(jù)導(dǎo)管功能是否不良將其分成失功組和非失功組。記錄兩組患者的一般資料:年齡、性別、帶長期導(dǎo)管透析齡、糖尿病病程、體質(zhì)指數(shù) (BMI);實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):血紅蛋白(Hb)、血細(xì)胞比容 (Hct)、血小板 (Plt)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油 (TG)、清蛋白 (Alb)、空腹血糖 (FBG)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、超敏C反應(yīng)蛋白 (hs－CRP)、活化部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、D－二聚體 (D－D) (上述項(xiàng)目，非失功組取最近的測定值，失功組取失功當(dāng)時(shí)的測定值);導(dǎo)管和肝素封管情況:臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間、長期導(dǎo)管外接頭位置、長期導(dǎo)管種類、肝素封管濃度;透析指標(biāo)和治療藥物:尿素清除指數(shù) (Kt/V)(取值要求同實(shí)驗(yàn)室指標(biāo))、透析相關(guān)低血壓 (IDH)發(fā)生率、是否口服抗凝藥物 (OAD，阿司匹林或華法林)等。

2 結(jié)果

2.1 長期導(dǎo)管失功率 34例患者中有15例出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良，其余19例血流通暢，導(dǎo)管失功率為44.1%，出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良的時(shí)間為16～752 d。導(dǎo)管障礙率為1.37例次/1 000導(dǎo)管日。

2.2 失功組與非失功組患者的一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、糖尿病病程、BMI、帶管透析齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.3 兩組生化指標(biāo)、凝血功能以及透析相關(guān)參數(shù)比較 失功組和非失功組患者的 Hb、Hct、Plt、TC、TG、Alb、FBG、HbA1c、APTT、D－D、Kt/V比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);失功組IDH發(fā)生率高于非失功組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);失功組的hs－CRP水平高于非失功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見表2)。

表1 兩組患者的一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

表1 兩組患者的一般資料比較 (±s)Table 1 Comparison of the general information of patients between two groups

注:△為 χ2值

組別 例數(shù) 性別(男/女)年齡(歲)糖尿病病程(年)BMI(kg/m2)帶管透析齡(月)非失功組 19 8/7 64.2±12.9 14.40±7.19 21.56±3.07 16.71±19.62失功組 15 10/9 53.4±8.8 16.57±8.73 21.03±2.90 8.67±8.41 t(χ2)－0.21 0.80 0.72 －1.48 P值值 0.01△0.96 0.84 0.43 0.61 0.15

表2 兩組患者的生化指標(biāo)、凝血功能及透析相關(guān)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

表2 兩組患者的生化指標(biāo)、凝血功能及透析相關(guān)參數(shù)比較 (±s)Table 2 Comparison of indicators of biochemistry，thrombin and hemodialysis parameters between two groups

注:Hb=血紅蛋白，Hct=血細(xì)胞比容，Plt=血小板，F(xiàn)BG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Alb=清蛋白，TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，hs－CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，IDH=透析相關(guān)低血壓，Kt/V=尿素清除指數(shù)，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，D－D=D－二聚體

組別 Hb(g/L)Hct(%)Plt(×109/L)FBG(mmol/L)HbA1c(%)Alb(g/L)TC(mmol/L)TG(mmol/L)hs－CRP(mg/L) Kt/V IDH(%)APTT(s)D－D(μg/ml)非失功組 94.9±16.3 28.1±4.9 165±73 7.35±4.63 6.24±1.04 35.67±5.69 4.48±1.471.44±0.79 7.13±7.30 1.52±0.26 19.4±19.0 30.51±7.10 0.21±0.20失功組 99.9±16.0 29.6±5.1 197±105 8.98±3.04 6.05±0.35 35.21±5.43 4.46±0.871.47±0.85 18.38±10.61 1.38±0.2430.3±19.8 31.85±6.37 0.26±0.21 t 值0.87 0.86 1.06 1.14 －0.48 －0.25 －0.03 0.10 3.60 14 0.12 0.71 0.71－1.53 1.60 0.39 0.39 P值 0.39 0.40 0.30 0.26 0.64 0.80 0.98 0.92 0.001 0.

2.4 導(dǎo)管特征和肝素封管情況比較 失功能組臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間為 (58.87±34.83)d，長于非失功組的 (31.32±38.29)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.167，P=0.038);外接動(dòng)脈接頭在導(dǎo)管內(nèi)側(cè)者失功組有6例 (40.0%)，非失功組有15例 (78.9%)，失功組要低于非失功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.034);失功能組有2例 (13.3%)采用純肝素封管，非失功組有11例 (57.9%)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.013);導(dǎo)管類型:失功組采用頂端階梯式導(dǎo)管和頂端分裂式導(dǎo)管者分別為10例和5例，非失功組分別為13例和6例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.43);失功組有2例(13.3%)患者口服抗凝藥物，非失功組有6例 (31.6%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.257)。

2.5 影響長期導(dǎo)管失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素二分類Logistic回歸分析 以臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間、長期導(dǎo)管外接頭位置、肝素封管濃度、hs－CRP為自變量，長期導(dǎo)管功能為因變量行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示hs－CRP升高是影響長期導(dǎo)管失功的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 (見表4)。

表3 二分類Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis

3 討論

中心靜脈留置帶滌綸套的長期導(dǎo)管目前在MHD應(yīng)用較多，在美國透析人群中，使用長期留置導(dǎo)管患者占14.0%～17.5%［3］。長期導(dǎo)管的最常見并發(fā)癥是導(dǎo)管失功。術(shù)后即刻或早期失功主要是技術(shù)操作問題，不在我們研究之列，臨床上更常見的是遠(yuǎn)期導(dǎo)管失功，其主要表現(xiàn)是在導(dǎo)管正常使用一段時(shí)間 (一般定義2周)后，出現(xiàn)血流不暢，需要調(diào)整體位、反接透析管路、甚至溶栓治療等干預(yù)措施。有研究將連續(xù)3次血流量低于200 ml/min定義為導(dǎo)管失功［4］。本研究采用此診斷標(biāo)準(zhǔn)。在美國長期留置導(dǎo)管人群中，導(dǎo)管失功率可高達(dá)30%以上［5］，但有關(guān)DN患者長期導(dǎo)管失功率的研究不多，本研究結(jié)果顯示，在利用長期留置導(dǎo)管行MHD的34例DN患者中，導(dǎo)管失功率為44.1%，該數(shù)據(jù)說明DN患者的長期導(dǎo)管失功率可能要高于一般血透人群。本研究中兩組Kt/V均＞1.2，均能滿足透析要求，雖失功組的Kt/V低于非失功組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管功能狀態(tài)對(duì)透析充分性的影響有待于更大樣本量的研究證實(shí)。非失功組帶管透析齡大于失功組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量不夠大有關(guān)，亦可能提示長期導(dǎo)管失功現(xiàn)象存在于DN透析治療全過程，與帶管透析齡關(guān)系不大。

本研究對(duì)失功組和非失功組患者的導(dǎo)管特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析相關(guān)參數(shù)進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，失功組的hs－CRP、臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間明顯高于非失功組，而外接動(dòng)脈頭在導(dǎo)管內(nèi)側(cè)者的比例及采用純肝素封管者的比例明顯低于非失功組;而兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、BMI、貧血指標(biāo)、其他血生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)及長期導(dǎo)管種類、Kt/V、IDH發(fā)生率、是否口服抗凝藥物等方面無明顯差異，與導(dǎo)管失功無明顯相關(guān)性。這與國外報(bào)道相似［6］。

一般認(rèn)為，長期導(dǎo)管失功主要與血栓和纖維蛋白鞘 (FS)形成有關(guān)，F(xiàn)S通常從靜脈穿刺點(diǎn)生長，并向?qū)Ч芗舛搜由?，最終包裹導(dǎo)管尖端［8］，Suojanen等［7］認(rèn)為中心靜脈導(dǎo)管的置入打破了纖溶系統(tǒng)的平衡，快速啟動(dòng)凝血機(jī)制和炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，而血液透析患者存在凝血及纖溶系統(tǒng)異常，這些都是促進(jìn)血栓形成的因素。本研究結(jié)果顯示失功組臨時(shí)導(dǎo)管留置時(shí)間要長于非失功組，分析可能是由于臨時(shí)導(dǎo)管置入后通過上述原因激活了凝血系統(tǒng)，并且隨著留置時(shí)間的延長，形成血栓和FS的概率增大，導(dǎo)致了長期導(dǎo)管的失功。

hs－CRP是一種炎癥標(biāo)志物，刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞間黏附分－1(ICAM－1)、血管細(xì)胞間黏附分子－1(VCAM－1)，刺激單核細(xì)胞釋放白介素－1B(IL－1B)、腫瘤壞死因子－2(TNF－2) 和表達(dá)組織因子 (TF)［9－10］，TF具有促凝活性，是啟動(dòng)血栓形成的關(guān)鍵性因子。hs－CRP還可以通過其他途徑，直接或間接地促進(jìn)血栓形成［11－13］;DN血透患者慢性微炎癥狀態(tài)普遍存在，hs－CRP可較好地反映血透患者的微炎癥狀態(tài)［14－15］，所有這些因素均易導(dǎo)致MHD患者的長期導(dǎo)管形成血栓而使導(dǎo)管失功。本研究結(jié)果顯示hs－CRP升高與導(dǎo)管失功獨(dú)立相關(guān)，支持上述觀點(diǎn)。

為預(yù)防長期導(dǎo)管血栓形成，血透結(jié)束后肝素封管是主要的方法，但最佳肝素封管濃度目前尚無定論，國內(nèi)有報(bào)道低濃度肝素封管可以適用于多數(shù)長期導(dǎo)管血透患者，Power等［16］采用純肝素封管并取得較好效果，國內(nèi)崔文鵬等［17］的Meta分析表明，純肝素封管可以有效降低導(dǎo)管血栓發(fā)生率、感染率，延長導(dǎo)管留置時(shí)間，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示非失功組用純肝素封管的比例要明顯高于失功組，這提示純肝素封管預(yù)防DN透析患者長期導(dǎo)管失功的效果要好于稀肝素封管，有一定推廣價(jià)值。

長期導(dǎo)管外接頭位置對(duì)導(dǎo)管功能的影響報(bào)道不多，葉朝陽［18］認(rèn)為完成隧道后須使動(dòng)脈外接頭靠近中線方向 (長期導(dǎo)管內(nèi)側(cè))，本研究結(jié)果顯示，非失功組動(dòng)脈外接頭靠內(nèi)側(cè)者的比例為78.9%，明顯高于失功組的40.0%，分析這可能與動(dòng)脈外接頭置于內(nèi)側(cè)更容易與靜脈壁隔離，不易產(chǎn)生貼壁現(xiàn)象和血栓形成等原因有關(guān)。

IDH發(fā)生主要與有效血容量不足有關(guān)，本研究中失功組IDH發(fā)生率高于非失功組，可能與失功組患者在透析間期容量負(fù)荷較低，透析脫水導(dǎo)致血液進(jìn)一步濃縮易形成血栓有關(guān);同時(shí)也與容量負(fù)荷低導(dǎo)致中心靜脈充盈差，導(dǎo)管與中心靜脈管壁貼壁嚴(yán)重，甚至造成中心靜脈附壁血栓形成等因素有關(guān)。但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與病例樣本數(shù)量較小可能有關(guān)。要探明IDH和長期導(dǎo)管失功的相關(guān)性有待于進(jìn)一步的大樣本研究。

綜上，鑒于DN的臨床特殊性，中心靜脈長期留置導(dǎo)管在該類患者中的應(yīng)用越來越廣泛，為了維護(hù)導(dǎo)管功能和延長其使用壽命，臨床上應(yīng)盡量縮短臨時(shí)透析管的留置時(shí)間，同時(shí)保持動(dòng)脈外接頭靠中線方向，予純肝素導(dǎo)管封管，特別是降低患者的hs－CRP水平，以期減少導(dǎo)管失功發(fā)生，保證透析過程順利進(jìn)行，進(jìn)而提高透析患者的生活質(zhì)量。

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