荊娜，馬虹

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

寒顫在全麻復蘇期發(fā)生頻繁，有報道稱吸入麻醉后40%～60%的患者可出現(xiàn)寒顫［1］。盡管麻醉后寒顫極少產(chǎn)生嚴重后果，但在麻醉蘇醒室（postanaesthesia care unit，PACU）出現(xiàn)寒顫對全麻患者的復蘇很不利。寒顫不僅可增加眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓，還可使氧耗及CO2的產(chǎn)量增加2～3倍，這種代謝的增加對肺內(nèi)分流、心排出量固定、呼吸儲備降低的患者極其不利。同時，寒顫還會影響袖帶血壓、心率、血氧飽和度測量的準確性，導致麻醉醫(yī)師對病情的觀察和判斷失誤。因此，有效治療寒顫并減少其對全身各系統(tǒng)的影響已經(jīng)成為全麻復蘇期的重要任務。

曲馬多是近年來人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛劑量曲馬多對呼吸循環(huán)的影響小，并可有效治療寒顫，但通常會出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應［2，3］。在單純治療寒顫時，曲馬多的用量通常比鎮(zhèn)痛劑量小，以減少惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生。但關(guān)于曲馬多治療寒顫反應的半數(shù)有效劑量（median effective dose，ED50）尙未見文獻報道。本研究以全麻復蘇期寒顫患者為研究對象，探討曲馬多治療寒顫反應的ED50，為臨床應用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年4月至2011年7月在PACU全麻后出現(xiàn)寒顫的患者35例。其中，男17例，女18例，年齡20～65歲，體質(zhì)量48～90 kg。所有患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除肝腎功能異常、代謝疾病和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病及懷疑有酗酒、濫用藥物者。

參照Wrench分級［4］將寒顫程度分為：0級，無寒顫；1級，豎毛和（或）外周血管收縮和（或）外周青紫，但無肌顫；2級，僅1組肌群肌顫；3級，超過1組肌群肌顫；4級，全身肌顫。本研究入選患者寒顫程度均為2～4級。

1.2 方法

本研究采用上下序貫法確定曲馬多治療寒顫反應的ED50，以給藥后5 min患者寒顫分級為0級或1級作為治療有效（陽性）的指標。

對入選患者給予曲馬多靜脈注射。根據(jù)既往在曲馬多治療術(shù)中、術(shù)后寒顫獲得的結(jié)果［5～7］，假定給第1個患者曲馬多的劑量為1 mg/kg，以后根據(jù)治療效果確定下1個患者曲馬多的劑量，劑量間隔為0.1 mg/kg，即治療效果陽性則下1個患者所用曲馬多劑量降低0.1 mg/kg，治療效果陰性則下1個患者所用曲馬多劑量升高0.1 mg/kg。本研究在雙盲的情況下進行，患者和判定治療效果的麻醉醫(yī)師不知道所用曲馬多的劑量。

患者入PACU后給予常規(guī)監(jiān)測，持續(xù)低流量吸氧。記錄入選患者給藥前（T1）、給藥后 5 min（T2）平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、呼吸頻率（R），以及給藥后患者惡心、嘔吐的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。劑量進行對數(shù)轉(zhuǎn)換后通過probit回歸分析確定ED50及95%可信區(qū)間。計量資料采用±s表示，組內(nèi)比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本研究35例患者年齡為（43.8±8.1）歲，體質(zhì)量為（65.3±8.5）kg。按病例序號順序排列的曲馬多劑量與治療效果見圖1，曲馬多劑量反應曲線見圖2。對圖1數(shù)據(jù)進行probit回歸分析得到的ED50為0.524 mg/kg，95%可信區(qū)間為0.436～0.597 mg/kg；ED95為 0.772 mg/kg，95%可 信區(qū) 間為0.652～1.636 mg/kg。

比較入選患者給藥前后HR及MAP，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），給藥后呼吸頻率顯著降低（P<0.05），但仍在正常范圍內(nèi)，見表1。35名入選患者給藥后均未出現(xiàn)惡心、嘔吐。

3 討論

表1 入選患者各時點HR、MAP和R的比較（n=35，±s）

表1 入選患者各時點HR、MAP和R的比較（n=35，±s）

1）與 T1 比較，P<0.05.HR，心率；MAP，平均動脈壓；R，呼吸頻率

指標 T1 T2 HR（次/min） 75.10±9.88 73.50±12.45 MAP（mmHg） 92.80±11.56 88.70±8.53 R（次/min） 21.03±2.28 19.83±2.161）

寒顫患者給予曲馬多靜脈注射后HR、BP與給藥前比較無明顯變化，呼吸頻率雖有顯著降低，但仍在正常范圍內(nèi)，考慮原因為消除寒顫后患者情緒穩(wěn)定，而并非曲馬多的呼吸抑制作用。本研究中未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應。

曲馬多是近年來人工合成的非麻醉性中樞性鎮(zhèn)痛藥。曲馬多除了對μ阿片受體有較弱的作用，還對δ受體或κ受體有一定作用，但都很弱。曲馬多是一消旋混合體，其（+）對應體作用于阿片受體，其（-）對應體抑制脊髓對去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取，并促進5-羥色胺的釋放，使脊髓水平突觸小體的去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度增高，從而抑制了寒顫反應的發(fā)生［8］。目前還認為曲馬多主要是通過激活腦內(nèi)α2腎上腺素受體來發(fā)揮術(shù)后抗寒顫作用的［9］。

本研究采用probit轉(zhuǎn)換分析獲得的曲馬多治療寒顫反應的ED95值為0.772 mg/kg。雖然就含義上理解ED95似更能保證治療效果，但是值得注意的是對于單個患者來講，并不存在ED50或ED95。ED50或ED95是對群體患者的概率值，而且從圖2亦可看出，曲馬多劑量反應曲線的斜率在ED50處最大。也就是說，從ED50處開始，即使小量增加藥物劑量，也可使獲得滿意效果的概率明顯增加。相比之下，ED95處的斜率則近乎水平，也就是說從ED95處開始，即使明顯增加藥物劑量，對所獲效果也幾乎無影響。然而，隨著曲馬多劑量增加，惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率也相應增加。因此，對于實際臨床應用來講，ED50的指導意義要大于ED95。

上下序貫法是一種確定ED50或濃度的經(jīng)典方法［10］。該法通過對給定劑量或濃度的不斷試驗性應用修正，最終確定最佳值。用此方法確定的藥物ED50，對臨床醫(yī)師選擇藥物具有很準確的指導意義。本研究表明，曲馬多治療全麻復蘇期寒顫反應的ED50為0.524 mg/kg。

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