李 寧 張洪星 郭文玲

山東省惠民縣濱州市中心醫(yī)院，山東惠民 251700

脂肪液化是剖宮產(chǎn)術(shù)后的常見并發(fā)癥，隨著人們生活水平的提高，肥胖人群的增加，術(shù)中高頻電刀的應(yīng)用，術(shù)后切口脂肪液化有增高趨勢，給患者帶來了不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以往臨床主要采用換藥加全身或局部抗生素治療，但愈合時間長，患者痛苦大，自2005年來本院用大黃、芒硝聯(lián)合胰島素治療術(shù)后脂肪液化取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2005年3月～2012年1月行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦，其切口出現(xiàn)脂肪液化的139例患者，分為觀察組68例，對照組71例，兩組年齡、體重、脂肪厚度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。均為初次剖宮產(chǎn)橫切口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

1.2 切口愈合評價標(biāo)準(zhǔn)

甲級愈合：切口愈合良好，無不良反應(yīng)。乙級愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫硬結(jié)、血腫積液等，但未化膿。丙級愈合：切口化膿，需切開引流。產(chǎn)褥病率：分娩24 h以后的10 d內(nèi)用口表每天測量4次，體溫有2次達(dá)到或超過38℃。愈合時間：切口自脂肪液化滲液日起至完全愈合所用時間[1]。

1.3 治療方法

觀察組：稀碘伏嚴(yán)格消毒切口后，將切口內(nèi)滲液盡量擠凈，按1 U普通胰島素加1 mL 50%葡萄糖比例對脂肪液化面進(jìn)行均勻沖洗，沖洗干凈后采用大黃30 g，脫水芒硝120 g[2]，充分混合使之均勻，置于兩層無菌紗布上，折疊紗布包裹成長方形，長寬度如同切口長，直接置于裸露切口上，用腹帶加壓包扎壓緊敷料，以后取出，每2天換藥一次，外敷切口次數(shù)與切口脂肪液化程度有關(guān)，直敷至切口無滲出、無硬結(jié)為止。當(dāng)創(chuàng)面肉芽組織新鮮時用蝶形膠帶固定，保留天數(shù)與對照組一致。

對照組：稀碘伏消毒切口后，擠凈切口內(nèi)滲液，局部用甲硝唑注射液沖洗以預(yù)防感染，每日換藥一次，當(dāng)創(chuàng)面肉芽組織新鮮時用蝶形膠帶固定。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察切口愈合時間，乙級愈合率，產(chǎn)褥病率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0處理，患者的一般情況比較及愈合時間采用t檢驗，患者的乙級愈合率及產(chǎn)褥病率采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過在愈合時間、乙級愈合率、產(chǎn)褥病率方面的比較，觀察組有明顯優(yōu)勢。兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.01)。 見表 1、2。

表1 兩組愈合率比較[n（%）]

表2 兩種方法療效比較

3 討論

3.1 治療原理

根據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載：大黃，味苦性寒，無毒，具活血化瘀、消腫止痛、廣譜抑菌功效；芒硝，味辛苦，性大寒，無毒，具有很強(qiáng)的收斂消腫作用[2]。兩者按一定比例（1∶4）碾粉并用，相互促進(jìn)，可改善局部血液循環(huán)、增加組織代謝、提高組織再生能力，具有收斂、消腫、化瘀的功效。所以特別適用于術(shù)后切口脂肪因損傷、感染、缺血等原因引起的愈合障礙。脂肪液化的患者多數(shù)脂肪層較厚，與其脂肪組織自身血供較少引起的代謝障礙有很大關(guān)系，而胰島素與周圍組織細(xì)胞受體結(jié)合，增加了對葡萄糖的攝取，使其轉(zhuǎn)化成糖原或脂肪，也促進(jìn)氨基酸及鉀進(jìn)入細(xì)胞，調(diào)節(jié)水化合物的利用和代謝，它還可以增加蛋白質(zhì)的合成、抑制脂肪組織的分解、增強(qiáng)局部抗感染能力、促進(jìn)局部組織或切口愈合、減少皮下瘢痕形成。同時，胰島素還可加速葡萄糖分解，50%葡萄糖是高滲性液體，可抑制細(xì)菌生長、減少滲出、防止肉芽水腫、刺激肉芽生長，兩者合用，可改善代謝、加速創(chuàng)面愈合。故大黃、芒硝加胰島素治療脂肪液化，在減少滲出、抗菌消炎、促進(jìn)血液供應(yīng)、改善代謝等多方面起到協(xié)同作用，促進(jìn)切口愈合[3-4]。

3.2 預(yù)防

剖宮產(chǎn)后切口脂肪液化是術(shù)后的常見并發(fā)癥[5]，與手術(shù)中應(yīng)用高頻電刀、拉鉤對脂肪組織的直接刺激、羊水胎糞刺激、術(shù)中感染、縫合時留有死腔、解剖不對位等有直接聯(lián)系，加之患者自身肥胖、剖宮產(chǎn)前陰道試產(chǎn)、胎膜早破、陰道炎、孕期貧血、低蛋白血、妊娠高血壓綜合征、重度水腫、2次剖宮產(chǎn)等原因使剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化的發(fā)病率較高。一旦脂肪液化形成，如不做處理，幾乎均不能短期內(nèi)愈合，甚至全部切口液化裂開感染，導(dǎo)致切口不愈合。即便是及時積極處理，也很難短期內(nèi)完全愈合，增加了患者的住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。故對于脂肪液化重在預(yù)防：（1）建議剖宮產(chǎn)術(shù)畢時用0.9%氯化鈉溶液沖洗皮下組織，去除游離脂肪塊；（2）對于羊水Ⅱ度以上污染，在術(shù)畢時用稀碘伏紗布覆蓋脂肪組織3～5 min；（3）盡量不用電刀，采取鈍性分離脂肪層法，有效保護(hù)腹壁血管；（4）患者肥胖，伴有高血壓、糖尿病、貧血、高度水腫等疾病時，術(shù)畢時可考慮橡膠套皮下引流24～48 h，術(shù)后注意并發(fā)癥的治療和營養(yǎng)支持治療；（5）縫合腹直肌前鞘及皮下組織時建議間斷縫合，有利于皮下組織解剖對位，縫合皮下時注意不留死腔。

3.3 注意事項

大黃、芒硝屬哺乳期禁服藥物[6]，筆者采用大黃、芒硝僅做局部外敷，故對母乳影響不大，為了安全起見，在治療期間建議停止母乳，及時排空乳房，治療后恢復(fù)母乳喂養(yǎng)。因胰島素可引起低血糖，故對妊娠合并糖尿病、急性肝炎、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎及腎炎等患者應(yīng)禁用或慎用。

3.4 體會

（1）強(qiáng)調(diào)術(shù)后密切觀察切口的變化非常重要，脂肪液化要及早發(fā)現(xiàn)，治療越早越好；（2）每次換藥必須擠盡滲液；（3）胰島素沖洗切口時要沖洗均勻，沖洗完畢后擠出多余液體；（4）拆線需在切口內(nèi)無滲液3 d后，否則，雖然已達(dá)術(shù)后7 d以上，但脂肪液化處切口尚未黏合仍可裂開；（5）對感染性的切口上述方法不甚滿意，仍以切口充分清創(chuàng)引流為上策。

本研究結(jié)果顯示，觀察組乙級愈合率為95.6%，產(chǎn)褥病率為19.1%，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），值得強(qiáng)調(diào)的是觀察組在愈合時間上有顯著優(yōu)勢 （P＜0.01），平均愈合時間為（7.10±2.17）d，住院時間比對照組少 4～6 d，故觀察組能明顯縮短住院時間，同時，換藥次數(shù)少、并發(fā)癥少、治療花費(fèi)少，值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]吳右德，吳肇漢.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：143.

[2]謝觀.中國醫(yī)學(xué)大辭典[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1998.

[3]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：610.

[4]李華.芒硝大黃外敷治療術(shù)后刀口溢液的療效觀察[J].中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2006，4（7）：73.

[5]肖翠珍，王曉暉，楊雙.大黃、芒硝治療剖宮產(chǎn)切口脂肪液化臨床研究[J].中國婦幼保健，2007，22（7）：984.

[6]吳平.腹部切口脂肪液化的原因及防治[J].中華實用中西醫(yī)雜志，2004，17（22）：3410.