吳元勇 朱 明 陸 慧

重慶江津區(qū)中心醫(yī)院，重慶 402268

胸腰段爆裂骨折是較為常見的一種骨科疾病[1-3]，常伴有脊髓和神經(jīng)損傷[4-5]。手術(shù)治療是首選，單純后路手術(shù)無法解除前方壓迫，單純前路手術(shù)無法解除后方壓迫，前后路聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷較多，且操作時(shí)間較長(zhǎng)。后路椎管前后方同時(shí)減壓是一種新的治療方法，已逐漸應(yīng)用于臨床。為了探討后路椎管前后方同時(shí)減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折的臨床療效，本院選取23例伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者采用后路椎管前后方同時(shí)減壓治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2009年2月～2011年5月收治伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者 23例，年齡為 20～53歲，平均（34.1±12.7）歲，其中，男性15例，女性8例?；颊咦刁w高度丟失均超過50%，向后成角超過20°或椎管內(nèi)侵入超過50%。致傷原因：車禍傷14例，高處墜落9例。損傷部位：T11患者4例，T12患者9例，L1患者7例，L2患者3例。脊髓損傷程度按Frankel標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)[6]：A級(jí)4例，B級(jí)10例，C級(jí)8例，D級(jí)1例。

1.2 方法

患者均采用全麻，取俯臥位，以骨折椎體為中心，從后正中行切口，顯露傷椎及前后椎板、關(guān)節(jié)突、橫突起始部，使用C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位，于前后正常椎上安置椎弓根螺釘，采用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位固定，根據(jù)CT片確定兩側(cè)的嚴(yán)重程度，取下受壓嚴(yán)重側(cè)的固定器械行全椎板切除，先從外側(cè)切除上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)半，顯露椎弓根內(nèi)側(cè)緣的骨皮質(zhì)，使用窄骨刀鑿除椎弓根內(nèi)側(cè)的半皮質(zhì)，注意保護(hù)神經(jīng)根，沿椎體后緣進(jìn)入椎骨骨折塊的側(cè)方，使用刮匙挖除部分松質(zhì)骨，于突出骨塊的下方形成涵洞，使用反向刮匙沿硬膜側(cè)方伸進(jìn)硬膜前下壓突出骨塊，使用髓核鉗從側(cè)方摘除患者傷椎椎體后角突入椎管的骨塊，切除破裂的傷錐上椎間盤組織和上位椎體的下終板，此時(shí)另一側(cè)減壓可至椎管橫徑的2/3，取患者的大塊自體骨進(jìn)行植骨，使用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行加壓固定，兩側(cè)行傷錐與上位椎體的橫突間植骨，放置引流管。術(shù)后48 h內(nèi)拔管，使用抗生素3 d，視情況進(jìn)行功能性恢復(fù)鍛煉。對(duì)患者行術(shù)后隨訪1年，并行Frankel分級(jí)評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)資料均采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的臨床指標(biāo)分析

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（173.6±32.8）min，術(shù)中出血量為（649.5±203.1）mL，術(shù)后 24h傷口引流量為（297.2±56.3）mL，骨折愈合時(shí)間為（16.8±3.4）周。 術(shù)后患者骨折脫位復(fù)位良好，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)。術(shù)后患者發(fā)生感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。

2.2 患者治療前后傷椎X線檢測(cè)比較

患者治療前后傷椎X線檢測(cè)比較結(jié)果顯示（表1），術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，術(shù)后Cobb角明顯小于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

表1 患者治療前后傷椎X線檢測(cè)比較（±s）

表1 患者治療前后傷椎X線檢測(cè)比較（±s）

時(shí)間 例數(shù)（n） 傷椎前緣高度（mm）傷椎后緣高度（mm）Cobb角（°）椎管容積率（%）術(shù)前術(shù)后23 23 t值 P值23.6±4.8 37.2±5.1 5.873 0.032 31.7±5.2 43.0±5.7 5.069 0.038 24.8±7.6 6.7±1.8 28.195 0.000 48.1±7.9 87.2±8.6 7.354 0.009

2.3 患者治療前后Frankel分級(jí)情況比較

患者治療前后Frankel分級(jí)情況比較結(jié)果顯示（表2），術(shù)后Frankel分級(jí)評(píng)定情況明顯好于術(shù)前。

3 討論

3.1 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者手術(shù)減壓方式的選擇

胸腰段爆裂骨折常涉及脊柱結(jié)構(gòu)的改變，需要手術(shù)治療。通過手術(shù)可以解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)傷椎的椎體高度、矯正畸形、保持脊柱的穩(wěn)定性。本次研究中，患者均伴有脊髓損傷，如果采用脊柱前路或側(cè)前路手術(shù)治療，可以有效處理椎管前方的壓迫，且減壓效果明顯，但操作較為復(fù)雜，對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，容易引發(fā)多種并發(fā)癥。C3型骨折患者伴有后方的椎板塌陷、硬膜撕裂、關(guān)節(jié)突絞索，前路手術(shù)減壓效果不佳。脊髓受壓最嚴(yán)重的部位是傷椎椎體后上1/3～1/2處，減壓前可使用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)位固定，重建脊柱的穩(wěn)定性，胸腰段爆裂骨折患者常伴有前后縱韌帶和相鄰椎間盤的破壞，即便使用脊柱牽引和內(nèi)固定撐開恢復(fù)其傷椎高度，待韌帶和纖維環(huán)牽拉效果消失時(shí)，也難以復(fù)位椎體后緣的骨折塊。而后路椎管前后方同時(shí)減壓可以給予脊柱有效固定，前后方可同時(shí)減壓利于撕裂硬膜的修補(bǔ)，還能減少前路引發(fā)的多種并發(fā)癥。

表2 患者治療前后Frankel分級(jí)情況比較（n）

3.2 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者術(shù)中固定融合節(jié)段的選擇

伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者傷椎往往會(huì)破壞上位椎體間的椎間盤造成脊髓壓迫，需將傷椎處雙側(cè)的半椎板、小關(guān)節(jié)突、椎弓根切除，挖去傷椎的后側(cè)部分，對(duì)脊髓進(jìn)行充分減壓，術(shù)中要進(jìn)行有效內(nèi)固定，將傷椎取出的椎體進(jìn)行部分植骨以維持機(jī)體脊柱的穩(wěn)定性。

3.3 伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折患者手術(shù)時(shí)間的選擇和并發(fā)癥預(yù)防

及早進(jìn)行手術(shù)治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折可以解除骨塊對(duì)機(jī)體脊髓的壓迫，利于脊髓血液循環(huán)的恢復(fù)。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于是否徹底減壓，充分暴露傷椎并準(zhǔn)確定位，在不損失神經(jīng)根和脊髓的情況下，進(jìn)行復(fù)位和植骨，使用椎弓根釘棒系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)固定，可以維持患者融合區(qū)的良好穩(wěn)定性，直到骨性愈合。術(shù)中要避免造成患者的血管撕裂和血栓形成，結(jié)扎受損節(jié)段血管要避免圓椎的缺血性壞死發(fā)生，避免過分牽拉造成術(shù)后血腫，減少對(duì)股神經(jīng)與交感神經(jīng)的損傷，可以大幅降低多種并發(fā)癥的發(fā)生率。

本次研究表明，術(shù)后患者發(fā)生感染2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.7%。術(shù)后傷椎前緣高度、傷椎后緣高度、椎管容積率均明顯大于術(shù)前，術(shù)后Cobb角明顯小于術(shù)前，說明后路椎管前后方同時(shí)減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折，可以明顯改善患者的臨床指標(biāo)。術(shù)后Frankel分級(jí)評(píng)定情況明顯好于術(shù)前，說明后路椎管前后方同時(shí)減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折臨床療效顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好。綜上所述，后路椎管前后方同時(shí)減壓治療伴脊髓損傷的胸腰段爆裂骨折具有顯著的臨床療效，不僅減壓徹底，骨折復(fù)位效果也好，內(nèi)固定更為牢靠，值得臨床推廣使用。

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