梁柱樓 陳學(xué)華 胡振華 胡偉康

廣東省東莞市太平人民醫(yī)院，廣東東莞 523905

高血壓腦出血是臨床上較常見的神經(jīng)外科急癥，患者多病情較重，其病死率和致殘率較高，在老年人中尤其多見[1]。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，人們的工作壓力及精神壓力加大，加之不良的飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣，高血壓腦出血的發(fā)生率有增高趨勢，為社會及家庭帶來的沉重的負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療是高血壓腦出血的主要治療方法，為探討治療高血壓腦出血的有效手術(shù)方法，本文對本院收治的96例高血壓腦出血患者的臨床資料進(jìn)行對照分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年1月～2012年1月收治的高血壓腦出血患者96例，其中，男53例，女43例，年齡23～81歲，平均（53.5±5.5）歲。其中，30歲以下患者 4 例，30～39 歲 6例，40～49歲18例，50～59歲 22例，60～69 歲各 28 例，70～79 歲 16例，80 歲及以上2例。96例患者均有高血壓病史，入院時(shí)血壓均>160/100 mm Hg。出現(xiàn)意識障礙者41例，有頭痛、頭昏表現(xiàn)者33例，出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱者28例，言語不清者4例，出現(xiàn)腦疝15例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間最短 0.5 h，最長 20 d，平均（26.3±4.2） h。

1.2 病情分級

將96例患者按照1981年中華醫(yī)學(xué)會腦血管病專題學(xué)術(shù)會議提出的高血壓腦出血4級病情分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，其中，Ⅰ級19例，Ⅱ級41例，Ⅲ級36例。術(shù)前GCS評分，<6分者21例，6～9分者35例，9分以上者40例。

1.3 出血情況

96例患者出血量均>30 mL，出血部位：皮層出血19例；基底節(jié)區(qū)出血47例，其中左側(cè)出血30例，右側(cè)出血17例；丘腦出血17例，其中，位于左側(cè)8例，右側(cè)9例；小腦出血3例；腦室出血10例。

1.4 分組

入選的96例高血壓腦出血患者按照手術(shù)方式的不同分為兩組，治療組48例，對照組48例，兩組患者的年齡、性別、病情、出血情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組資料具有可比性。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù) 治療組48例患者采用微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)治療，方法為：患者全身麻醉下插管，根據(jù)血腫所在部位，取頭皮切口為5～6 cm，撐開頭皮鉆孔咬開骨窗直徑≤3 cm，“十”字形剪開硬腦膜，注意剪開時(shí)應(yīng)避開腦功能區(qū)，電凝切開皮層，長度<2 cm，選擇側(cè)裂入路，注意保護(hù)重要血管，不可損傷，清除血腫量不少于血腫總量的70%。術(shù)后留置引流管1～2 d，硬腦膜盡量縫合，全層縫合頭皮。

1.5.2 大骨瓣開顱血腫清除術(shù) 對照組48例患者采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，具體方法為：患者采用全身麻醉，插管，根據(jù)血腫位置的不同選擇馬蹄形或擴(kuò)大翼點(diǎn)入路切口，開骨瓣大小約為6 cm×6 cm，弧形剪開硬腦膜。余操作同微創(chuàng)小骨窗開顱。最后縫合硬腦膜，將骨瓣復(fù)位。如患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓過高則給予患者顳淺筋膜修補(bǔ)硬腦膜減張縫合，棄骨瓣減壓。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3周復(fù)查頭顱CT，評定腦水腫程度分級，根據(jù)圖像將腦水腫程度分為A、B、C、D 4個(gè)等級，A級為無腦水腫，B級為血腫（血腫腔/灶周）周圍低密度影，C級為在B級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腦室受壓，D級為在B、C級的基礎(chǔ)上出現(xiàn)中線移位。兩組患者均進(jìn)行至少3個(gè)月的隨訪，評定患者的術(shù)后生活能力水平。術(shù)后3個(gè)月采用Barthel指數(shù)（BI）評定患者的生活質(zhì)量，評分標(biāo)準(zhǔn)為：（1）功能狀態(tài)良好，95～100 分；（2）輕度依賴，80～90 分；（3）中度依賴，65～75 分；（4）嚴(yán)重依賴，0～60分。良好+輕度+中度記為總有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將兩組患者的數(shù)據(jù)采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腦水腫程度分級情況

兩組患者分別復(fù)查頭顱CT，腦水腫程度分級顯示，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，治療組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組患者術(shù)后腦水腫程度分級情況[n（%）]

2.2 生活質(zhì)量評價(jià)

術(shù)后3個(gè)月采用Barthel指數(shù)（BI）評定兩組患者的生活質(zhì)量，觀察發(fā)現(xiàn)，治療組患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對照組患者，治療組總有效率為83.3%，對照組總有效率為70.8%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組良好率及輕度依賴率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.05，具體見表2。

3 討論

高血壓腦出血是臨床上較常見的疾病，引起發(fā)病后預(yù)后多不佳，其病死率和致殘率均較高[2]，因此，及時(shí)采取手術(shù)治療是挽救患者生命，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前的手術(shù)方法主要是開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)、立體定向穿刺抽吸術(shù)及鉆孔引流術(shù)等[3-4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的治療效果逐漸被人們所認(rèn)同[5]，本組研究中，我們分別采用大骨瓣開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)小骨窗開顱術(shù)對96例患者進(jìn)行比較研究，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)與大骨瓣開顱術(shù)兩組的治療效果存在顯著差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，治療組的腦水腫程度分級情況明顯優(yōu)于對照組，治療組患者的生活質(zhì)量評價(jià)亦明顯好于對照組，表明微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)對高血壓腦出血的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的大骨瓣開顱血腫清除術(shù)。微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)能夠減少腦水腫的發(fā)生或發(fā)生程度，能夠明顯改善患者的預(yù)后[6]，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但手術(shù)過程中仍應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的手術(shù)方法，如血腫量大于50 mL且有腦疝形成者，仍應(yīng)以大骨瓣血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)治療為宜。

表2 兩組患者的生活質(zhì)量評價(jià)[n（%）]

綜上所述，微創(chuàng)小骨窗開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的效果顯著，能夠明顯改善患者的預(yù)后，值得臨床推廣，但臨床工作中仍應(yīng)根據(jù)血腫情況選擇合適的手術(shù)方法。

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