徐志勇，魏芳芳，郝建海，安永明，海占兵

耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣在完壁式乳突根治術(shù)中的應(yīng)用

徐志勇，魏芳芳，郝建海，安永明，海占兵

目的 探討耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣在完壁式乳突根治術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 本組慢性中耳炎患者28例，采用耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣行完壁式乳突根治術(shù)，觀察臨床效果。結(jié)果 術(shù)后耳內(nèi)創(chuàng)面明顯縮小，術(shù)后干耳時(shí)間為3～4周，外耳道形態(tài)正常。22例隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，耳道及鼓室無(wú)炎性滲出或上皮堆積，未發(fā)生乳突炎。結(jié)論 耳甲－耳道皮瓣與顳淺筋膜瓣聯(lián)合應(yīng)用可以同時(shí)完成乳突填塞和外耳道成形。乳突輪廓化、保護(hù)顳淺血管及無(wú)菌操作，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

中耳炎;鼓室乳突切除術(shù);外科皮瓣;修復(fù)外科手術(shù)

開(kāi)放式乳突根治術(shù)結(jié)合乳突填塞可以產(chǎn)生一個(gè)安全和易處理的術(shù)腔。我們參閱有關(guān)文獻(xiàn)資料［1-2］進(jìn)行改進(jìn)，在完壁式乳突根治術(shù)中應(yīng)用耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣填塞乳突術(shù)腔，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2012年3月收治的慢性中耳炎28例，術(shù)前均常規(guī)行多排CT掃描及耳內(nèi)鏡檢查確診，其中男18例，女10例;年齡19～67歲;病史2～20年;肉芽型13例，膽脂瘤型15例。本組均表現(xiàn)為錘砧骨全部或部分破壞，鐙骨上結(jié)構(gòu)消失，決定行完壁式乳突根治術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:按全麻準(zhǔn)備。備耳周及顳部皮膚，對(duì)顳淺血管進(jìn)行標(biāo)識(shí)。取耳道膿性分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，應(yīng)用敏感抗生素控制膿液流出。

1.2.2 手術(shù)操作步驟:①切口。切口自耳輪腳前開(kāi)始，向下經(jīng)耳前切跡，貼近耳輪腳向后向下呈弧形切入耳甲腔，切口距外耳道口后緣約5 mm，下端達(dá)外耳道口下壁水平，向深面切至乳突皮質(zhì)。切口前方皮瓣包括外耳道壁及部分耳甲組織。②清除病變及乳突輪廓化。撐開(kāi)切口，顯露外耳道上壁、后壁、乳突區(qū)，自前向后磨除外耳道后壁及乳突氣房，清除可見(jiàn)的乳突氣房，達(dá)到輪廓化。開(kāi)放面神經(jīng)隱窩、擴(kuò)大鼓竇入口，清除上、后、下鼓室病變。上鼓室病變切除上鼓室外側(cè)骨壁，到達(dá)前壁平面。清除鼓室內(nèi)全部肉芽、膽脂瘤組織和被病變累及的聽(tīng)小骨。③制備顳淺筋膜瓣。完成乳突輪廓化后，于耳輪腳前向上延長(zhǎng)切口，切開(kāi)頭皮約6 cm，切到毛囊深部、脂肪層以下，向兩側(cè)用力牽開(kāi)，沿脂肪層切開(kāi)暴露顳淺筋膜，其中顳淺血管及分支清晰可辨。切開(kāi)淺筋膜，于光滑的深筋膜表面自上向下、鈍性剝離淺筋膜，至顴弓上緣的顳淺血管蒂部，筋膜瓣內(nèi)含有顳淺血管及其分支，切取顳淺筋膜約3 cm×5 cm(圖1)。筋膜經(jīng)耳前切跡皮下轉(zhuǎn)入或翻入乳突腔并覆蓋顱底骨面。血供良好的筋膜瓣會(huì)出現(xiàn)明顯的滲血。④制備耳甲－耳道皮瓣。于外耳道上壁與前壁交界處切斷皮膚，形成蒂在下方的耳甲－耳道皮瓣，將皮瓣修整后移，鋪于乳突骨壁并覆蓋在顳淺筋膜上，皮瓣切緣與筋膜相接。⑤縫合包扎。耳甲切口與頭皮切口對(duì)位縫合，頭皮切口下放置引流條。用抗生素紗條填塞外耳道，耳外加壓包扎。

圖1 顳淺筋膜瓣的制備方法

1.2.3 術(shù)后處理:術(shù)后應(yīng)用抗生素1周，及時(shí)更換浸濕的敷料，更換耳道抗生素紗條。術(shù)后2周，取出紗條，外用抗生素滴耳液，隨時(shí)檢查耳道愈合情況。

2 結(jié)果

耳道上壁以顳淺筋膜覆蓋，筋膜柔軟，2周內(nèi)換藥可有滲血，以后則發(fā)白并逐漸上皮化。耳道前、下、后壁皮膚無(wú)改變。皮瓣與筋膜瓣平滑銜接過(guò)度，外耳道平整。鼓室黏膜迅速覆蓋創(chuàng)面，只有少量滲出。2周后耳道干潔，有少許耵聹樣分泌物附于耳道下壁皮膚，易于清潔。術(shù)后干耳時(shí)間為3～4周。外耳道口因切除耳甲軟骨及乳突尖骨組織而擴(kuò)大，骨部因切除上壁骨質(zhì)、削低面神經(jīng)嵴而擴(kuò)大，但前后及上下直徑較術(shù)前擴(kuò)大≤5 mm，基本維持了正常外耳道的形態(tài)，可經(jīng)耳道口直視鼓室。本組隨訪半年以上者22例，隨訪時(shí)間6～19個(gè)月，耳道及鼓室無(wú)炎性滲出或上皮堆積，未發(fā)生乳突炎(圖3)。

圖3 術(shù)后耳道及筋膜瓣愈合良好

3 討論

3.1 開(kāi)放式乳突根治術(shù) 開(kāi)放式乳突根治術(shù)是治療慢性化膿性中耳乳突炎和膽脂瘤中耳炎常用的術(shù)式，手術(shù)開(kāi)放乳突氣房、鼓竇、上鼓室，切除外耳道后壁，與中耳乳突術(shù)腔一體化。此手術(shù)顯露充分，利于清除病變和術(shù)后觀察［3］。但手術(shù)遺留較大的根治腔影響美觀和佩戴助聽(tīng)器，上皮化時(shí)間長(zhǎng)，自潔能力差，易堆積痂皮及繼發(fā)感染，需要定期清理［4］。為解決上述問(wèn)題，臨床采用人工材料、自體軟骨、骨粉及肌骨膜瓣等材料填充縮小根治腔［5-6］。

3.2 完壁式乳突根治術(shù)

3.2.1 耳部手術(shù)切口:耳后切口可充分暴露全部乳突，并能較好暴露鼓室前部，尚可同時(shí)切取乳突骨膜或顳肌筋膜以修補(bǔ)鼓膜，制作游離或帶蒂的筋膜或?。钅ぐ甑?，已廣泛用于治療慢性化膿性中耳炎的各類手術(shù)。耳內(nèi)切口一般位于外耳道骨部與軟骨部交界處(山葆耳內(nèi)切口)，或在外耳道口耳界切跡處(耳廓軟骨前內(nèi)緣與外耳道軟骨部交界處)，通過(guò)該切口能直接暴露骨性外耳道、鼓室及乳突，便于行乳突根治術(shù)及開(kāi)放式手術(shù);但對(duì)乳突后組、下組的乳突氣房群、面隱窩、乙狀竇的充分暴露可受到一定限制［7］。本組中，將傳統(tǒng)的耳道切口改為耳甲腔切口，可以完成乳突輪廓化、面隱窩開(kāi)放及鼓室探查，達(dá)到開(kāi)放性乳突根治的目的，并可利用耳甲－耳道皮瓣同時(shí)完成外耳道擴(kuò)大成形術(shù)，避免在耳后、耳內(nèi)做二次切口。耳甲成形術(shù)可擴(kuò)大外耳道口，增加乳突腔通風(fēng)，有利于術(shù)腔創(chuàng)面的干燥。耳甲成形術(shù)可經(jīng)耳后切口完成［8］，也可經(jīng)耳內(nèi)切口切除耳甲部分軟骨，在耳道后壁皮瓣鋪入乳突腔后，耳甲皮膚以2或3瓣貼向乳突腔［7］。傳統(tǒng)的耳道皮瓣鋪向面神經(jīng)嵴及乳突尖后，可能造成乳突尖術(shù)腔的長(zhǎng)時(shí)間存在而影響自潔功能。本組采用耳甲腔切口，在完成乳突根治術(shù)后將皮瓣向后與乳突骨壁或轉(zhuǎn)移的筋膜相貼，封閉乳突腔創(chuàng)面，并擴(kuò)大外耳道。原耳道上壁皮瓣成為新耳道后壁的一部分，新耳道上壁由筋膜構(gòu)成，具有自潔功能。

3.2.2 乳突腔及隱窩填充:顳淺筋膜瓣體積大，與耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合應(yīng)用可將乳突術(shù)腔完全填塞覆蓋，不遺留骨面。竇腦膜角及乳突尖處的凹陷可以不用皮質(zhì)骨粉填充。耳甲－耳道皮瓣是否需要修剪，應(yīng)根據(jù)乳突腔的大小而定。對(duì)于較大的乳突腔，不需要修剪，只需要切除部分軟骨以減少塑形阻力即可，較厚的組織有填充乳突腔的作用。對(duì)于乙狀竇明顯前置者，可以修剪皮瓣以擴(kuò)大耳道。本術(shù)式需要切開(kāi)耳甲軟骨，因此對(duì)預(yù)防感染提出特別要求。我們的體會(huì)是，保持術(shù)野清潔，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，縮短手術(shù)時(shí)間，是手術(shù)的基本需要，用過(guò)氧化氫溶液及0．9%氯化鈉注射液沖洗術(shù)腔，嚴(yán)密縫合耳甲切口，對(duì)預(yù)防感染可起到關(guān)鍵作用。對(duì)于耳道有膿液流出者，應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，術(shù)前使用敏感抗生素控制膿液流出，或術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.2.3 顳淺筋膜瓣植入:顳淺筋膜位于顳區(qū)頭皮下，所含的脂肪組織較少。血管和神經(jīng)分為耳前和耳后兩組。耳前組有顳淺動(dòng)靜脈和耳顳神經(jīng)，三者伴行，耳后組有耳后動(dòng)靜脈和枕小神經(jīng)，分布于顳區(qū)后部，有報(bào)道稱之為顳頂筋膜［9-10］。由于顳淺筋膜接近于毛囊，解剖時(shí)有可能損傷毛囊，導(dǎo)致瘢痕性脫發(fā)，因此剝離時(shí)應(yīng)在毛囊下的脂肪層進(jìn)行。顳淺血管于顴弓根上方發(fā)出分支，在顳淺筋膜內(nèi)行走的血管及分支清晰可見(jiàn)。筋膜瓣以顳淺血管主干為蒂，于耳前切跡處扭轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)至乳突腔，可以覆蓋上鼓室外側(cè)壁缺損及乳突腔創(chuàng)面。血運(yùn)良好的筋膜瓣有明顯的滲血，其活力最強(qiáng)。當(dāng)筋膜瓣血管蒂受損，血供不可靠時(shí)，應(yīng)該舍棄不用，以免導(dǎo)致術(shù)后感染。Stow等［9］于耳廓后溝外切口切取以顳淺血管為蒂的前蒂顳頂筋膜瓣或以枕血管為蒂的后蒂顳頂筋膜瓣，填塞乳突腔，在外耳道重建方面也取得很好效果。

顳淺筋膜瓣植入乳突腔的意義:①覆蓋骨面，為創(chuàng)面上皮化提供最適宜的條件。②填塞乳突尖、竇腦膜角、面神經(jīng)骨管附近的骨性凹陷。即使因筋膜瓣較小而不能填滿乳突尖，也能實(shí)現(xiàn)封閉乳突尖的目的，竇腦膜角及乳突尖等隱窩部位可在封閉后機(jī)化，用骨粉填塞并非不可或缺［11］。③顳淺筋膜瓣的體積足夠大，與耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合應(yīng)用，可以將乳突術(shù)腔完全填塞覆蓋，消除凹陷而且不遺留骨面。當(dāng)乳突腔較大，耳道皮瓣難以直接與乳突后壁緊密接觸時(shí)，筋膜可起到銜接皮瓣與骨壁的作用。④顳淺筋膜瓣自帶血供，有較強(qiáng)的生命力，預(yù)防感染的能力強(qiáng)。

綜上所述，采用的耳甲－耳道皮瓣及帶蒂顳淺筋膜瓣修復(fù)中耳乳突創(chuàng)面、同時(shí)完成耳甲－耳道成形的方法，對(duì)各種大小的乳突腔均適用。新形成的外耳道擴(kuò)大，保持了規(guī)則的形狀，利于術(shù)后觀察。皮膚有自潔功能，無(wú)需長(zhǎng)期的乳突術(shù)腔清理［12-14］。采用耳甲腔切口入路具有操作簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，雖然切斷了耳甲腔皮膚的連續(xù)性，形成新的皮膚創(chuàng)口，有暴露耳廓軟骨之慮，但只要遵守?zé)o菌操作，保持術(shù)腔清潔，感染是完全可以避免的。本研究結(jié)果表明，耳甲－耳道皮瓣聯(lián)合顳淺筋膜瓣在完壁式乳突根治術(shù)中應(yīng)用可以同時(shí)完成乳突填塞和外耳道成形，術(shù)后干耳率高。

［1］Longridge N．Mastoid obliteration with the modified Hong Kong flap［J］．J Otolaryngol Head Neck Surg，2011，40(3):277-280．

［2］Hung T，Leung N，van Hasselt C A，et al．Long-term outcome of the Hong Kong vascularized，pedicled temporalis fascia flap in reconstruction of mastoid cavity［J］．Laryngoscope，2007，117(8):1403-1407．

［3］王文，周勤，伍春霞，等．完整鼓室的乳突開(kāi)放式鼓室成形術(shù)與開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的比較［J］．中華耳科學(xué)雜志，2008，6(2):190-193．

［4］朱興中，孫軍，張健，等．耳后帶蒂肌骨膜瓣行軟壁式耳道成形術(shù)修復(fù)乳突根治術(shù)腔［J］．中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2008，8(3):179．

［5］Lee W S，Kim S H，Moon I S，et al．Canal wall reconstruction and mastoid obliteration in canal wall down tympanomastoidectomized patients［J］．Acta Otolaryngol，2009，129(9):955-961．

［6］方瑾，錢林榮．耳后帶蒂肌骨膜瓣及骨粉填充術(shù)在開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)中的應(yīng)用［J］．浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，13(5):327-328．

［7］黃選兆，汪吉寶．實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:871-873．

［8］孔維佳，汪吉寶，張甦琳．?dāng)U大耳后帶蒂肌骨膜瓣—耳道皮瓣復(fù)合瓣開(kāi)放式改良乳突根治術(shù)腔填塞術(shù)［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42(7):487-490．

［9］Stow N W，Gordon D H，Eisenberg R．Technique of temporoparietal fascia flap in ear and lateral skull base surgery［J］．Otol Neurotol，2010，31(6):964-967．

［10］Haginomori S，Nonaka R，Takenaka H．Canal wall-down tympanoplasty with soft-wall reconstruction using the pedicled temporoparietal fascial flap:technique and preliminary results［J］．Ann Otol Rhinol Laryngol，2008，117(10):719-726．

［11］Ramsey M J，Merchant S N，McKenna M J．Postauricular periosteal-pericranial flap for mastoid obliteration and canal wall down tympanomastoidectomy［J］．Otol Neurotol，2004，25(6):873-878．

［12］戴樸．乳突手術(shù)的演化史和完壁式乳突根治術(shù)［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)文摘:耳鼻咽喉科學(xué)，2008，23(4):187-188．

［13］何英，梁勇，劉小龍，等．完壁式乳突根治鼓室成形術(shù)治療膽脂瘤中耳炎［J］．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(16):740-741．

［14］程良軍，龐太忠，劉冰，等．完壁式乳突根治并鼓室成形術(shù)治療中耳炎臨床觀察［J］．濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(2):134-135．

Application of Auricular Concha-meatal Flap and Superficial Temporal Fascial Flap in Canal Wall-Down Tympanomastoidectomy

XU Zhi-yong，WEI Fang-fang，HAO Jian-hai，AN Yong-ming，HAI Zhan-bing(Department of Otolaryngology，the 251stHospital of PLA，Zhangjiakou，Hebei 075000，China)

Objective To explore the effect of auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap in canal wall-down tympanomastoidectomy．Methods 28 patients with chronic otitis media underwent canal wall-down tympanomastoidectony，and were repaired by auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap．Results All cases obtained dry ear at 3-4 weeks．No recurrence，epithelium accumulation or mastoiditis was observed in 22 patients during the follow-up of 6-19 months．Conclusion The procedure of auricular concha-meatal flap and superficial temporal fascial flap can tamponade mastoid cavity and reconstruct ear canal wall simultaneously．Mastoid outlinization，aseptic technique and protection of superficial temporal vessels are the key points for a successful operation．

Otitis media;Tympanomastoidectomy;Surgical flaps;Reconstructive surgical procedures

R764．2;R764．92

A

2095-140X(2012)08-0043-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2012．08．013

2012-05-18 修回時(shí)間:2012-05-31)

075000河北張家口，解放軍251醫(yī)院耳鼻咽喉科