吳 俊，吳本清，黃進(jìn)潔，羅 亮，陳霆

隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (neonatal intensive care unit，NICU)的建立及圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，我國危重新生兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒 (very low birth weight infant，VLBWI)/超低出生體質(zhì)量兒 (extremely low birth weight infant，ELBWI)搶救成功率明顯提高，而醫(yī)院感染是導(dǎo)致VLBWI和ELBWI患病率和病死率增加的重要危險因素，其感染的防治已成為新生兒急救中亟須加強(qiáng)的問題［1］。為有效控制和減少醫(yī)院感染的發(fā)生，本研究對我院NICU 2001年1月—2010年12月住院的VLBWI和ELBWI進(jìn)行回顧性分析，探討醫(yī)院感染的發(fā)病率、感染疾病和病原菌的變遷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年1月—2010年12月在我院NICU住院的12 864例新生兒中VLBWI和ELBWI共654例，占5.08%。其中男356例，女298例，胎齡27～35周，平均 (30.3±2.4)周，體質(zhì)量680～1 480 g，平均 (1 233±174)g。

1.2 研究方法 對654例VLBWI和ELBWI病例進(jìn)行回顧性分析。將發(fā)生醫(yī)院感染的VLBWI和ELBWI按時間分為兩組進(jìn)行對比分析研究，第一組為2001年1月—2005年12月，第二組為2006年1月—2010年12月。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行)》［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 (±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2001年1月—2010年12月在我院NICU住院的654例VLBWI和ELBWI中發(fā)生醫(yī)院感染162例，感染率為24.77%。其中第一組235例VLBWI和ELBWI，發(fā)生醫(yī)院感染53例，感染率為22.55%;第二組419例 VLBWI和 ELBWI，發(fā)生醫(yī)院感染109例，感染率為26.01%，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.968，P＞0.05)。兩組VLBWI和ELBWI的構(gòu)成比、胎齡、出生體質(zhì)量、住院時間等一般情況間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。具體見表1。

2.2 VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染疾病構(gòu)成比變化情況2001—2010年VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染疾病均以肺炎為主，前后五年比較所占比例有所下降，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);敗血癥的構(gòu)成比由22.6%增加至38.5%，兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。具體見表2。

表1 兩組VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染一般情況比較Table1 Comparison of general condition between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

表2 兩組VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染疾病構(gòu)成比變化情況〔n(%)〕Table2 Disease constituent ratio changes between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

2.3 VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比變化情況 第一組53例VLBWI和ELBWI發(fā)生醫(yī)院感染，檢出病原菌31株，第二組109例VLBWI和ELBWI發(fā)生醫(yī)院感染，檢出病原菌73株。兩組病原菌均以革蘭陰性菌為主，前后五年構(gòu)成比顯示革蘭陽性菌和真菌呈上升趨勢，大腸埃希菌比例下降，凝固酶陰性葡萄球菌 (CONS)明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。具體見表3。

表3 兩組VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比變化情況〔n(%)〕Table3 Pathogens constituent ratio changes between two groups of VLBWI and ELBWI with nosocomial infection

3 討論

近年來隨著圍產(chǎn)技術(shù)的進(jìn)步，更多的小胎齡、極低和超低出生體質(zhì)量的新生兒在出生后能得以存活。但因為這些特殊患者群具有機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，尤其是免疫薄弱，以及皮膚和胃腸道黏膜屏障薄弱的這些內(nèi)因，同時又具有需要長時間的住院治療和救治過程中各種侵入性的檢查操作、抗生素的應(yīng)用、靜脈營養(yǎng)等特殊的各種生命支持手段這些外因，近年來NICU的醫(yī)院感染呈現(xiàn)上升趨勢。國內(nèi)報道VLBWI醫(yī)院感染的發(fā)病率為26.1%～35.4%［3－4］，本研究VLBWI和ELBWI的醫(yī)院感染發(fā)病率為24.77%，前后五年兩組VLBWI和ELBWI的醫(yī)院感染發(fā)病率分別為22.55%和26.01%，有上升趨勢，但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。提示隨著VLBWI和ELBWI存活人數(shù)的增加，VLBWI和ELBWI入院構(gòu)成比迅速增加，其比例由前五年的4.58%(235/5 128)升高至后五年的5.42%(419/7 736)，差異間有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=4.440，P＜0.05)，但通過對醫(yī)院感染的認(rèn)識逐漸加強(qiáng)，采取醫(yī)院感染的控制措施，醫(yī)院感染發(fā)病率并未隨之增加。

2001—2010年我院VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染疾病前后五年比較肺炎所占比例有所下降，敗血癥的構(gòu)成比明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，但仍以肺炎為主要感染類型。國外文獻(xiàn)報道，NICU中醫(yī)院感染部位以血液為主，其占醫(yī)院感染的比例可達(dá)45.0%～71.0%，而肺炎在醫(yī)院感染中的比例＜10.0%［5－6］。這是由于發(fā)達(dá)國家 NICU內(nèi) VLBWI和 ELBWI所占比例高，使用動靜脈插管的患兒較多，其所致的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率較高。

VLBWI和ELBWI出生后常合并呼吸系統(tǒng)疾病，大量侵襲性操作如氣管插管肺泡表面活性物質(zhì)替代治療、機(jī)械通氣、頻繁吸痰、留置胃管等易破壞呼吸道黏膜屏障，增加帶入病原菌的機(jī)會。機(jī)械通氣是醫(yī)院感染密切的危險因素，是導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia，VAP)的直接原因，有報道顯示每增加1例機(jī)械通氣患兒，醫(yī)院感染增加0.21例［7］;通氣時間每增加1 d，發(fā)生 VAP的危險性增加1%～3%［8］。我院醫(yī)院感染肺炎比例下降，可能與我院NICU早期及時運用肺表面活性物質(zhì)和經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nCPAP)而減少經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，從而減少VAP的發(fā)生有關(guān)。德國的監(jiān)測系統(tǒng)報道經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣發(fā)生VAP為2.7例次/1 000機(jī)械通氣日，而nCPAP輔助通氣發(fā)生VAP為1.0例次/1 000 nCPAP日［9］。國內(nèi)有學(xué)者提出對28～32周的VLBWI生后30 min內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用nCPAP，減少新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)的發(fā)生率和程度，可明顯降低VLBWI的機(jī)械通氣率，并減少外源性肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用［10］。此觀點還有待多中心研究進(jìn)一步證實。醫(yī)院感染敗血癥常見于NICU中心靜脈插管的新生兒，特別是出生體質(zhì)量 (BW) ＜1 000 g的ELBWI、應(yīng)用全腸道外營養(yǎng)和機(jī)械通氣的患兒［11］。近五年我院NICU醫(yī)院感染敗血癥有所增加，原因是我院收治小胎齡、VLBWI和ELBWI明顯增加以及對于VLBWI和ELBWI廣泛應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈置管技術(shù)有關(guān)。中心靜脈置管是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染敗血癥的一個顯著危險因素［12］。國外報道新生兒院內(nèi)獲得性的血行感染38%與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)，VLBWI血流感染的發(fā)生率為6.5例次/1 000住院日，中心靜脈置管為11.1例次/1 000置管日［9］。因此在應(yīng)用中心靜脈置管時，嚴(yán)格無菌操作非常重要，并需每日評估患兒是否需要繼續(xù)使用中心靜脈導(dǎo)管，應(yīng)盡可能減少中心靜脈導(dǎo)管留置時間，當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到100 ml·kg－1·d－1時，可考慮拔除中心靜脈導(dǎo)管。

2001—2005年我院VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染病原菌居前3位的是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌;2006—2010年居前3位的是肺炎克雷伯桿菌、CONS、近平滑念珠菌。兩組病原菌均以革蘭陰性菌為主，但前后五年病原菌構(gòu)成比顯示革蘭陰性菌比例下降，向革蘭陽性菌變遷。近五年的病原菌菌種增加了枯草芽孢桿菌和腦膜膿毒性黃桿菌。大腸埃希菌由2001—2005年的第一位病原菌下降為2006—2010年的第五位，肺炎克雷伯桿菌已代替大腸埃希菌成為第一位的醫(yī)院感染致病菌，并且以產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)為主。ESBLs是革蘭陰性桿菌對β－內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要作用機(jī)制，ESBLs的質(zhì)粒常常攜帶著對其他抗生素耐藥的基因，呈多重耐藥性［13］。根據(jù)美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會 (NCCLS)標(biāo)準(zhǔn)，只要認(rèn)為是產(chǎn)ESBLs菌，不管藥敏結(jié)果顯示耐藥還是敏感，應(yīng)盡量避免單用頭孢菌素類抗生素治療。目前碳青霉烯類是治療產(chǎn)ESBLs菌株感染的臨床首選藥物。金黃色葡萄球菌構(gòu)成比下降，CONS呈現(xiàn)明顯上升趨勢，從 2001—2005年的 9.7%上升到 2006—2010年的27.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，為院內(nèi)感染革蘭陽性菌中增幅最快的菌種，在2006年時CONS在美國已上升到院內(nèi)感染病原菌的第一位［14］。CONS毒性弱，曾被認(rèn)為是污染菌，但最近的研究表明CONS有黏質(zhì)等致病因子，具有較強(qiáng)的致病和抗藥能力，產(chǎn)生的黏附素使其易于滯留在物體表面，尤其對一次性注射器、輸液器、輸血袋等光滑物體具有特殊的黏附作用。本研究中CONS均為耐甲氧西林CONS，該菌通過接合、傳遞、轉(zhuǎn)化等方式在患者與患者、患者與醫(yī)護(hù)人員之間進(jìn)行傳播，是目前醫(yī)院感染最為重要的途徑。臨床上很難區(qū)分CONS的污染與感染，目前認(rèn)為多次血培養(yǎng)為同一細(xì)菌有利于敗血癥的診斷，而Huang等［15］發(fā)現(xiàn)除臍靜脈置管以外，單次與多次血培養(yǎng)陽性相對比診斷CONS感染并無明顯區(qū)別。侵襲性真菌感染是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因［16］，本研究中近五年真菌已成為醫(yī)院感染的第三位病原菌，且均為深部真菌感染，其中近平滑念珠菌為真菌感染主要病原體，遠(yuǎn)高于白色念珠菌，值得關(guān)注。國內(nèi)何少茹等［17］報告近兩年來在NICU醫(yī)院感染中真菌感染占第一位，應(yīng)引起警惕。

通過比較VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染的流行病學(xué)和病原菌變化特征，重視NICU內(nèi)感染性疾病的預(yù)防，對新生兒病房醫(yī)院感染進(jìn)行綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，針對流行規(guī)律采取預(yù)防措施，可以更有效地防治VLBWI和ELBWI醫(yī)院感染。

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