張 煒，張 征，徐爾理

原發(fā)性醛固酮增多癥 (原醛癥)引起的高血壓占所有高血壓人群的0.5%～2.0%，增生型原醛癥是其主要亞型，占40% ～60%［1］，其中多數(shù)患者雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，又稱特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism，IHA);少數(shù)為單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，稱為原發(fā)性腎上腺增生 (primary adrenal hyperplasia，PAH)。一般認(rèn)為IHA患者手術(shù)治療效果不佳，多用藥物控制;而PAH患者手術(shù)治療有一定療效［2］，但對(duì)此較大規(guī)模的隨訪工作國(guó)內(nèi)外未見報(bào)道。本研究對(duì)近十余年來我院診治的增生型原醛癥 (包括IHA及PAH)患者的隨訪資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以了解增生型原醛癥患者的臨床、生化特征及治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):高血、尿醛固酮及血漿腎素活性受抑的增生型原醛癥患者。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＞75歲或＜16歲者;有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或其他腎上腺疾病，不能按要求隨訪者。

1.2 一般資料 選取1998—2010年在中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院診治的增生型原醛癥患者85例，均通過腎上腺靜脈插管采血檢查確診，符合美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院 (NIH)診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病理類型及治療方式，將患者分為IHA手術(shù)治療組(26例)、IHA非手術(shù)治療組 (43例)及PAH組 (16例)，平均年齡分別為(46.0±13.7)歲、 (47.0±11.5)歲和(44.8±8.6) 歲; 男∶女分別為1.60∶1、1.39∶1和1.00∶1。3組患者的年齡、性別構(gòu)成間有可比性 (F年齡=0.225，P=

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 清晨空腹抽血檢測(cè)血脂、空腹靜脈血糖、血鉀，8:00 h臥位血醛固酮，24 h尿醛固酮，8:00 h臥位基礎(chǔ)及肌肉注射呋塞米 (速尿)0.7 mg/kg(通常40 mg)并站立2 h后激發(fā)血漿腎素活性 (PRA)［3］。

所有患者在行實(shí)驗(yàn)室檢查前至少停用可能對(duì)檢查結(jié)果造成影響的藥物2周，包括螺內(nèi)酯 (安體舒通)、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等。

1.3.2 治療方法 IHA手術(shù)治療組及PAH組患者均行手術(shù)治療 (腹腔鏡或腹部開放手術(shù))，最終診斷得到手術(shù)病理證實(shí)。IHA非手術(shù)治療組患者給予醛固酮拮抗劑 (螺內(nèi)酯)和 (或)其他降壓藥物(鈣通道阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑)治療。

1.3.3 隨訪 所有患者術(shù)后或藥物治療后每3～6個(gè)月隨訪1次，平均隨訪時(shí)間分為 (17.1±8.5)、 (20.1±10.6)、(19.6±9.4)個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括患者的血壓、血鉀及血、尿醛固酮水平。隨訪中臨床及生化指標(biāo)檢測(cè)值以最近一次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)患者的病例資料進(jìn)行分類及數(shù)據(jù)處理，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以〔M(Q)〕表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn);治療前后同組數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 IHA手術(shù)治療組、IHA非手術(shù)治療組、PAH組患者血醛固酮升高者分別占 100.0% (26/26)、79.1%(34/43)及93.8%(15/16);尿醛固酮升高者分別占69.2% (18/26)、25.6%(11/43)及37.5% (6/16);低血鉀者分別占76.9% (20/26)、62.8%(27/43)及75.0% (12/16)。3組患者的收縮壓、舒張壓、基礎(chǔ)及立位血漿PRA比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。IHA手術(shù)治療組及PAH組患者血、尿醛固酮水平與IHA非手術(shù)治療組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組患者診斷時(shí)臨床及生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

表1 3組患者診斷時(shí)臨床及生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 (±s)Table 1 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH at diagnosis

注:PRA=腎素活性;與IHA非手術(shù)治療組比較，*P＜0.05;△為χ2值

組別 例數(shù) 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg)血醛固酮(pmol/L)尿醛固酮(μg/24 h)血鉀(mmol/L)基礎(chǔ)PRA(ng·ml－1·h －1)立位PRA(ng·ml－1·h －1)IHA手術(shù)治療組 26 164.5±12.7 98.2±13.4 128.8±43.2* 26.2±16.7* 3.1±0.6 0.01(0.04) 0.04(0.46)IHA非手術(shù)治療組 43 159.5±13.8 98.2±10.9 94.8±48.2 15.7± 9.5 3.3±0.6 0.04(0.20) 0.24(0.92)PAH組 16 165.1±14.2 103.3±11.4 131.9±59.9* 25.1±21.8* 2.9±0.7* 0.01(0.01) 0.16(0.53)F(χ2)值1.587 1.209 5.475 5.012 2.569 1.437△＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 2.528△P值

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪時(shí)IHA手術(shù)治療組、IHA非手術(shù)治療組患者收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與PAH組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);IHA非手術(shù)治療組患者尿醛固酮及血鉀水平與IHA手術(shù)治療組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。IHA手術(shù)治療組患者隨訪中血鉀水平與診斷時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);PAH組患者隨訪時(shí)收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與診斷時(shí)比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組患者隨訪中臨床及生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

表2 3組患者隨訪中臨床及生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較 (±s)Table 2 Comparison of clinical and biochemical results in IHA patients with or without operation and PAH during prognosis

注:與PAH組比較，*P＜0.05;與IHA手術(shù)治療組比較，△P＜0.05;與IHA手術(shù)治療組診斷時(shí)水平比較，▲P＜0.05;與PAH組診斷時(shí)水平比較，☆P＜0.05

組別 例數(shù) 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 血醛固酮(pmol/L) 尿醛固酮(μg/24 h) 血鉀(mmol/L)IHA手術(shù)治療組 26 157.9±14.8* 91.9± 9.2* 111.4±37.8* 19.2±8.2* 3.8±0.5＊▲IHA非手術(shù)治療組 43 156.3±10.7* 95.1± 9.5* 96.7±36.8* 14.7±5.5＊△ 3.5±0.5＊△PAH組 16 133.1±17.1☆ 76.6±11.9☆ 48.5±19.3☆ 9.7±3.6☆ 4.1±0.4☆F＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 20.563 20.789 17.062 11.753 10.020 P值值

IHA手術(shù)治療組、IHA非手術(shù)治療組、PAH組患者隨訪中分別有2例(7.7%)、1 例 (2.3%) 及 6 例(37.5%)患者血壓恢復(fù)正常。IHA手術(shù)治療組患者術(shù)后血醛固酮升高者為92.3%(24/26)，有7.7%(2/26)的患者恢復(fù)正常;IHA非手術(shù)治療組中，有5.9%(2/34)診斷時(shí)血醛固酮升高的患者隨訪中恢復(fù)正常，但另有55.6% (5/9)診斷時(shí)血醛固酮正常者隨訪中高于正常，故本組患者隨訪中血醛固酮升高者占86.0%(37/43);PAH組中，有66.7%(10/15)的患者血醛固酮恢復(fù)正常，術(shù)后高醛固酮血癥者占31.3% (5/16)。IHA手術(shù)治療組、PAH組患者術(shù)后分別有50.0% (10/20)及83.3% (10/12)血鉀恢復(fù)正常，因此術(shù)后兩組低血鉀的患病率分別為62.5% (10/26)及12.5%(2/16);IHA非手術(shù)治療組患者隨訪中新發(fā)現(xiàn)血鉀降低及血鉀恢復(fù)正常者分別為31.3%(5/16)及33.3%(9/27)，隨訪中低血鉀的患病率為53.5%(23/43)。

3 討論

原醛癥患者醛固酮的過量分泌可導(dǎo)致腎臟遠(yuǎn)曲小管對(duì)鈉離子的重吸收增加，導(dǎo)致水鈉潴留，從而外周阻力增加，引起高血壓;醛固酮可影響去甲腎上腺素的代謝，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加以及醛固酮促進(jìn)尿鎂排出，進(jìn)一步導(dǎo)致原醛癥患者血壓升高。此外，醛固酮具有排鉀作用，從而導(dǎo)致原醛癥患者血鉀降低，通常先累及雙下肢，導(dǎo)致肌無力或肌麻痹，嚴(yán)重者四肢均受累，甚至吞咽、呼吸功能受到影響;麻痹的發(fā)生與低血鉀的程度及細(xì)胞內(nèi)外鉀離子的濃度梯度差有關(guān)，長(zhǎng)期低鉀累及心臟，可使心電圖表現(xiàn)為U波明顯、ST－T變化、Q－T間期延長(zhǎng)等低鉀圖形［4］。

IHA是原醛癥的主要病理類型之一，病理變化為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)球狀帶小結(jié)節(jié)增生，患者對(duì)腎素－血管緊張素的反應(yīng)增強(qiáng)，醛固酮分泌不呈自主性，取站立位時(shí)血腎素的輕微升高即可使血醛固酮增多，腎上腺靜脈插管采血結(jié)果提示雙側(cè)腎上腺醛固酮高分泌［5］。而PAH是一種特殊類型的增生型原醛癥，其病理變化為雙側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)性增生，并常有一側(cè)較大的結(jié)節(jié)，通常認(rèn)為其臨床、生化及激素改變較IHA患者明顯［6］，取站立位后血醛固酮下降或不變，腎上腺靜脈插管采血結(jié)果提示一側(cè)醛固酮優(yōu)勢(shì)分泌。

本研究雖然比較了IHA手術(shù)治療、IHA非手術(shù)治療及PAH患者血壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀及基礎(chǔ)PRA，但由于IHA手術(shù)治療及非手術(shù)治療患者僅是根據(jù)患者采取的治療手段不同分組，病理上并無任何區(qū)別，故要分析 IHA與PAH各指標(biāo)的差異，需要將所有IHA患者與PAH患者進(jìn)行比較。本人以往研究發(fā)現(xiàn)PAH患者收縮壓、舒張壓、血醛固酮、尿醛固酮、血鉀水平與IHA患者比較無顯著差異。本研究發(fā)現(xiàn)IHA手術(shù)治療患者及PAH患者血、尿醛固酮水平顯著高于IHA非手術(shù)治療患者，血鉀水平顯著低于IHA非手術(shù)治療患者。隨訪發(fā)現(xiàn)，IHA手術(shù)治療患者術(shù)后除血鉀顯著升高外，血壓、血醛固酮、尿醛固酮均無顯著改善，且與IHA非手術(shù)治療患者比較亦無顯著差異;而PAH患者術(shù)后血壓、醛固酮水平均顯著下降，血鉀水平顯著上升。提示IHA患者手術(shù)或藥物治療效果不理想，而PAH患者手術(shù)治療有一定療效。

綜上所述，PAH患者手術(shù)治療后臨床及生化改變較IHA患者明顯，說明手術(shù)治療對(duì)其有一定療效;而IHA患者手術(shù)治療或藥物效果不理想。因此，對(duì)原醛癥患者術(shù)前需行完善的分型檢查以明確其分型，并不能單純依靠影像學(xué)檢查診斷。

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