李 旭

(湖南省中醫(yī)院內(nèi)科，湖南長(zhǎng)沙410005)

慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是心血管疾病最主要的死亡原因，是心內(nèi)科最常見(jiàn)的急危重癥之一。2006年 8月—2010年10月，筆者采用培土利水法配合西醫(yī)常規(guī)治療慢性心力衰竭58例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院住院的慢性心力衰竭患者114例，按照隨機(jī)數(shù)據(jù)法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組58例，其中男31例，女27例;年齡52～78歲，平均(63.26±6.36)歲;病程2～12年，平均(5.68±0.76)年;冠心病25例，高血壓性心臟病20例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)心病7例;心功能Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)11例;伴胸悶45例，喘促33例，水腫22例，氣短38例。對(duì)照組56例，其中男29例，女27例;年齡53～77歲，平均(62.32±5.52)歲;病程3～13年，平均(5.75±0.69)年;冠心病20例，高血壓性心臟病25例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)心病6例;心功能Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)12例;伴胸悶42例，喘促36例，水腫25例，氣短37例。2組一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭的診斷按照《2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》［1］標(biāo)準(zhǔn)。心功能按照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］分級(jí)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，NYHA心功能分級(jí)屬Ⅱ～Ⅳ的患者，均可納入試驗(yàn)病例。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②因腎、肝等重要臟器功能衰竭導(dǎo)致的心力衰竭者;③妊娠或哺乳期歸女;④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者;⑤合并有肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病患者;⑥年齡在18歲以下或78歲以上者;⑦未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

4 治療方法

對(duì)照組給予利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)張血管、ACEI和少量β受體阻滯劑及能量支持等西醫(yī)常規(guī)治療;并發(fā)肺部感染者，應(yīng)用抗生素;電解質(zhì)紊亂者，及時(shí)糾正至正常;伴有缺氧者，給予低流量吸氧。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用培土利水法，給予益氣健脾利水方，藥物組成:黃芪30 g，白參10 g，白術(shù) 25 g，茯苓 30 g，薏苡仁 30 g，桂枝 6 g，澤瀉10 g，豬苓15 g，陳皮6 g，葶藶子20 g，大棗10 枚。每日1劑，水煎，分2次溫服。

2組均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

①臨床療效;②癥狀積分，分別將胸悶、喘促、水腫、氣短4個(gè)主要伴隨癥狀按無(wú)、輕、中、重記0，2，4，6分，記錄治療前后各癥狀積分值;③心功能指標(biāo)，如左室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每有搏輸出量(SV)。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)?；局斡?心功能糾正至Ⅰ級(jí)，癥狀、體征基本消失，各項(xiàng)檢查基本恢復(fù)正常。顯效:心功能進(jìn)步2級(jí)以上，而未達(dá)到1級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查均明顯改善。有效:心功能進(jìn)步1級(jí)，而未達(dá)到Ⅰ級(jí)心功能，癥狀、體征及各項(xiàng)檢查均有所改善。無(wú)效:心功能、癥狀、體征及各項(xiàng)檢查均無(wú)明顯改變，或加重，或死亡。

8 結(jié)果

8.1 2組療效對(duì)比

見(jiàn)表1。2組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.80，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組療效對(duì)比

8.2 2組治療前后各主要伴隨癥狀積分對(duì)比

見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后主要伴隨癥狀積分對(duì)比 分，±s

表2 2組治療前后主要伴隨癥狀積分對(duì)比 分，±s

注:與同組治療前對(duì)比，* P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 胸悶 喘促 水腫 氣短治療組 58 治療前5.02±1.12 3.20±2.65 3.33±1.26 4.72±0.32治療后 1.16±0.13＊＊## 2.13±1.97*## 2.73±0.17＊＊ 1.43±0.50＊＊對(duì)照組 56 治療前 5.26±1.12 3.48±2.91 3.52±1.18 4.82±1.48治療后 2.06±1.42＊＊ 3.09±0.94 2.52±1.21＊＊ 1.23±1.02＊＊

8.3 2組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比

見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比 ±s

表3 2組治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比 ±s

注:與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間LVDD/mm LVEF/% SV/mL治療組 58 治療前58.92±2.66 41.32±3.62 41.37±5.06治療后 46.26 ±1.72＊＊## 68.32 ±7.85＊＊## 58.45 ±2.12＊＊##對(duì)照組 56 治療前 58.62±2.36 53.72±2.72 41.22±8.12治療后 48.46±1.80＊＊ 53.71±2.75 53.68±8.42＊＊

9 討論

心力衰竭的治療可分為一般治療、藥物治療及非藥物治療［1］。該病發(fā)生時(shí)心肌缺血缺氧，機(jī)體耐受量降低。常規(guī)西醫(yī)治療主要采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等方法，但臨床上常遇到一些棘手的問(wèn)題，例如近年來(lái)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的臨床應(yīng)用使心力衰竭在治療學(xué)上有了一定的突破，成為影響患者近期預(yù)后的有利因素，但常導(dǎo)致低血壓及咳嗽等不良反應(yīng)，部分患者難以耐受;采用洋地黃類(lèi)藥物治療雖有較強(qiáng)的正性肌力作用，近期療效明顯，但不能降低病死率，常因治療量和中毒量接近而易出現(xiàn)中毒反應(yīng);速尿類(lèi)利尿藥使用后可通過(guò)快速利尿減低心臟前后負(fù)荷，有糾正心力衰竭的作用，但易致電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)新的并發(fā)癥;此外，還有在嚴(yán)重心功能不全時(shí)β受體阻滯劑使用受限等不利因素。因此，單純西藥治療效果具有局限性［2］。中醫(yī)藥整體辨證治療心力衰竭具有一定優(yōu)勢(shì)，故而近年來(lái)對(duì)心力衰竭的中醫(yī)研究得到廣泛開(kāi)展。

心力衰竭屬中醫(yī)學(xué)“痰飲”、“水腫”、“胸痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病病機(jī)多為心氣虛損，累及肺、脾、腎3臟，導(dǎo)致三焦氣化不利，津停水阻，故臨床治療多以益心氣、補(bǔ)心陽(yáng)、化飲利水為主。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，脾胃氣虛是心力衰竭的重要病因之一。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也。”脾為后天之本、氣血生化之源，主運(yùn)化，既運(yùn)化水谷，又是水液代謝的樞紐。心力衰竭患者大部分為老年人，加之久病損傷脾胃，水濕不運(yùn)，外溢肌膚責(zé)成水腫，凌心射肺，出現(xiàn)喘促、心悸;下影響膀胱氣化，則尿少。筆者認(rèn)為，采用中醫(yī)治療慢性心力衰竭應(yīng)在利水消腫的同時(shí)健脾益氣，故給予健脾益氣利水方治之。方中黃芪、人參、白術(shù)健脾益氣利水，茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕，葶藶子瀉肺利水，桂枝溫陽(yáng)益氣，陳皮理氣化濕，大棗益氣健脾利水。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參的主要成分是人參皂苷，經(jīng)水解后生成人參二醇和人參三醇，此兩種物質(zhì)均具有鈣通道阻滯作用，可通過(guò)阻滯Ca2+內(nèi)流降低心肌氧耗量，改善缺血心肌供血供氧，對(duì)心肌有保護(hù)作用，而人參亦有誘導(dǎo)心肌細(xì)胞產(chǎn)生干擾素及促誘生干擾素的作用［4］;黃芪可通過(guò) Na+－K+－ATP酶實(shí)現(xiàn)強(qiáng)心作用［5］;葶藶子提取物具有顯著的強(qiáng)心和增加冠脈流量作用，且不增加心肌耗氧量［6］。配合西醫(yī)常規(guī)治療，中西結(jié)合，標(biāo)本兼治，切中病機(jī)，可獲良效。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).2007中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):29.

［2］Eugene Braunwald.心臟病學(xué)［M］.陳灝珠，譯.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002:57－59.

［4］鄭發(fā)紅.獨(dú)參湯治療擴(kuò)張型心肌病20例療效觀察［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)雜志，1997，2(1):12.

［5］王奇玲，李云義，齊輝，等.黃芪皂苷對(duì)離體工作心臟的肌力作用及其可能機(jī)制［J］.中國(guó)中藥雜志，2009，17(9):557.

［6］吳曉玲，揚(yáng)裕忠，黃東亮.葶藶子水提取物對(duì)狗左心室功能的作用［J］.中藥材，2008，21(5):243－245.