伊文剛

(河南省直屬機(jī)關(guān)第一醫(yī)院，河南鄭州450000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧引起的心臟病變，也是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病。其主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛、呼吸不暢或胸部不適，屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇。2004年6月—2011年11月，筆者采用導(dǎo)痰湯化裁治療痰濁阻絡(luò)型冠心病心絞痛71例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取本院痰濁阻絡(luò)型冠心病心絞痛患者105例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組71例，男38例，女33例;年齡34～77歲;病程6個(gè)月～11 a。對(duì)照組34例，男21例，女13例;年齡37～78歲;病程8個(gè)月～12 a。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］制訂。

2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)，及WHO臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專(zhuān)題報(bào)告《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］制訂。

3 治療方法

對(duì)照組給予西藥常規(guī)治療，口服硝酸異山梨酯片，10 mg/次，3 次/d;阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d。合并高血壓、高血脂患者，維持原用藥個(gè)體化治療。治療組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上加服導(dǎo)痰湯化裁。藥物組成:半夏10 g，膽南星9 g，枳實(shí)12 g，赤茯苓9 g，炙甘草 9 g，丹參 10 g，生姜 5片，大棗1枚。加減:痰濕明顯者，加白芥子10 g、蒼術(shù)8 g、厚樸8 g，以溫脾利濕，和胃滌痰;痰郁化熱者，加黃連6 g、郁金8 g、石菖蒲10 g，以清化痰熱，開(kāi)胸利膈;肝郁氣滯者，加延胡索8 g、香附10 g、川楝子10 g，以理氣疏肝;納呆、腹脹者，加山楂15 g、麥芽15 g;陽(yáng)虛者，加桂枝10 g、制附子5 g。1 d 1劑，水煎，分早晚2次溫服。

兩組治療期間均停用其他治療冠心病的藥物，有合并癥者對(duì)癥治療原發(fā)病，心絞痛急性發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片0.5 mg。

兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后判定療效。

4 觀測(cè)指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后心絞痛發(fā)作情況，心電圖變化，中醫(yī)證候變化等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《冠心病心絞痛及心電圖效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］。

⑴心絞痛療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:癥狀消失或基本消失。有效:疼痛次數(shù)、程度明顯減輕，持續(xù)時(shí)間明顯減少，或癥狀程度減輕1級(jí)。無(wú)效:癥狀與治療前基本相同。加重:心絞痛癥狀與心電圖，及中醫(yī)證候情況較治療前加重。

⑵心電圖療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效:心電圖恢復(fù)到正?；蜻_(dá)到正常心電圖。有效:ST段的壓低在治療后回升0.5 mV以上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波改變變淺(達(dá)25%以上者)或T波由平坦轉(zhuǎn)為直立，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯改善者。無(wú)效:心電圖與治療前基本相同。加重:S－T段較治療前降低0.05 mV以上，在主要導(dǎo)聯(lián)倒置T波加深(達(dá)25%以上)或直立T波變平坦，平坦T波變倒置，以及出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

⑶中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn)。以治療前后的積分差與治療前的積分相比的比值來(lái)判定療效。顯效:60%＜證候積分減少≤95%。有效:30% ＜證候積分減少≤60%。無(wú)效:證候積分減少≤30%。

7 結(jié)果

7.1 兩組療效對(duì)比

見(jiàn)表1，兩組對(duì)比，經(jīng) Ridit分析，u=2.33，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組心絞痛療效對(duì)比

7.2 兩組心電圖療效對(duì)比

見(jiàn)表2。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.30，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組心電圖療效對(duì)比

7.3 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比

見(jiàn)表3。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=3.18，P＜0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組中醫(yī)證候療效對(duì)比

8 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的基本病理改變是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成受多種因素的影響，血管內(nèi)皮損傷是其中的主要因素之一［3］。心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄或阻塞的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加，引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。研究［4－5］表明:血液流變性異常是冠心病患者常見(jiàn)的血液學(xué)改變，血黏度增高可引起心肌微循環(huán)障礙，引起心絞痛發(fā)作。痰證可出現(xiàn)血液學(xué)的改變，使血液呈“高”“黏”“聚”的理化特征，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生;從生物化學(xué)角度考慮，脂質(zhì)過(guò)氧化可能是“痰瘀”相關(guān)的中心環(huán)節(jié)，低密度脂蛋白的過(guò)氧化物是其共同的物質(zhì)基礎(chǔ)，而血管內(nèi)皮損傷則由痰致瘀的主要病理特征［6］。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”范疇，以胸痛、胸悶、發(fā)憋、氣短為主癥，發(fā)生原因或因痰凝、瘀血以實(shí)致氣滯;或因氣虛、陽(yáng)虛、陰虛以虛致氣滯。隨著社會(huì)的發(fā)展，在病因病機(jī)方面出現(xiàn)痰濁氣滯、氣機(jī)不暢的病例增多，其原因主要有:生活節(jié)奏加快，心理壓力增大，加之過(guò)食肥甘厚味，而思慮過(guò)度傷脾，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，心脈痹阻而發(fā)生胸痹;或肝郁氣滯，五志化火，灼津?yàn)樘?，胸?yáng)痹阻而發(fā)為胸痹;或素體肥胖，痰濕甚多，加之過(guò)食肥甘生冷，飲酒過(guò)度，脾胃受損，運(yùn)化失健，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生阻滯氣機(jī);或終日伏案少動(dòng)，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)不暢，津液不布，痰濁內(nèi)生，阻滯氣機(jī)而導(dǎo)致“氣結(jié)則生痰，痰盛氣愈結(jié)”而發(fā)為胸痹。臨床上根據(jù)胸痹的病因病機(jī)，在辨證時(shí)屬痰濁阻滯、心脈痹阻者應(yīng)以理氣豁痰、瀉濁通阻為主，佐以活血化瘀止痛，采用導(dǎo)痰湯治之。方中半夏為君，燥濕化痰，降逆和胃;膽南星為臣，清痰熱，化濕濁;枳實(shí)行氣消痰，使痰隨氣下;茯苓健脾滲濕，濕去則痰消;丹參以活血化瘀，生姜、大棗、甘草益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥。同時(shí)根據(jù)其癥狀靈活化裁，以此達(dá)到活血化瘀、通陽(yáng)化痰散結(jié)之效，起到氣機(jī)調(diào)暢、心脈通暢、通則不痛的作用，標(biāo)本兼治，療效顯著。

［1］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002.

［2］牟善初，鄭伙甫.新編內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.

［3］薛一濤.淺析冠心癥情志因素與血管內(nèi)皮功能的關(guān)系［J］.山東中醫(yī)藥雜志，2004，23(3):134 －136.

［4］高中芳，楊寶珍.老年冠心病患者血液流變學(xué)檢測(cè)分析［J］.中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2006，16(1):100－109.

［5］伍松姣，閉肇龍，鄧洪彪.血液流變學(xué)檢測(cè)在冠心病心絞痛分型診斷中的價(jià)值［J］.微循環(huán)學(xué)雜志，2007，17(4):35－36.

［6］曹洪欣.痰瘀互結(jié)與冠心病發(fā)病機(jī)理辨識(shí)［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2001，19(6):544.