李 紅，沈明霞，張莎莎，孫 杰，鄧海娟

(1．甘肅中醫(yī)學院，甘肅 蘭州730000; 2．甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種慢性炎癥性疾病，是以持續(xù)存在的氣流受限為特征的常見疾病。該病氣流受限呈進行性發(fā)展，與氣道和肺對有害顆?；驓怏w的慢性炎癥反應有關，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度［1］。COPD 病理改變以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征，多種炎癥細胞、炎癥介質、細胞因子等參與其中，可溶性細胞黏附因子－1(sICAM-1)、轉化生長因子－ β1(TGFβ1)在氣道的炎癥反應中起著重要作用。2009 年11 月—2011 年12 月，本課題組采用清肺化痰通絡法治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)痰濁蘊肺、脈絡瘀阻證33 例，以觀察清肺化痰通絡法對AECOPD 患者血清sICAM-1、TGF-β1 水平的影響，進而探討清肺化痰通絡法治療AECOPD 痰濁蘊肺、脈絡瘀阻證的作用機制，總結報道如下。

1 臨床資料

選擇甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸科住院的AECOPD患者66 例，采用多次續(xù)查隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組［2］。治療組33 例，其中男26 例，女7 例;年齡49～83 歲，平均(72．27 ±12．13)歲;COPD Ⅱ級7 例，Ⅲ級16 例，Ⅳ級10 例。對照組33 例，其中男27 例，女6 例;年齡30～83 歲，平均(72．94 ±8．83)歲;COPD Ⅱ級10 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級11 例。所有患者均為急性起病，病程1～5 d。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。

2 診斷標準

西醫(yī)診斷及疾病嚴重程度分級均按照2007 年中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007 年修訂版)》［3］標準。中醫(yī)診斷按照《中醫(yī)內(nèi)科學》［4］中肺脹的診斷標準，辨為痰濁蘊肺、脈絡瘀阻證。

3 排除病例標準

①不符合診斷標準者;②疾病嚴重程度0～Ⅰ級者;③患有或合并其他可能引起慢性咳嗽、咳痰及喘息癥狀的疾病者;④合并有嚴重心、肝、腎、腦血管、血液等疾病，影響療效判定者。

4 治療方法

對照組根據(jù)病情給予規(guī)范化治療方案。①控制性氧療:采用鼻導管或面罩，流量2～3 L/min。②抗生素:根據(jù)常見病原菌經(jīng)驗性或痰培養(yǎng)藥敏選用青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類藥物，必要時聯(lián)合應用。③支氣管舒張劑:給予β2－受體激動劑或茶堿類藥物。④合并Ⅱ型呼吸衰竭者，短期使用激素和呼吸興奮劑，必要時行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣。⑤合并心力衰竭者，給予相應的抗心力衰竭治療。

治療組在對照組治療基礎上采用清肺化痰通絡法給予中藥復方加減治療。藥物組成:清半夏10 g，橘皮10 g，膽南星10 g，葶藶子10 g，杏仁10 g，黃芩10 g，瓜蔞仁10 g，枳實10 g，姜竹茹10 g，當歸10 g，桂枝10 g，廣地龍10 g，絲瓜絡10 g。加減:便秘，加熟大黃6 g、何首烏20 g;痰多，加炒萊菔子30 g、蘇子10 g、白芥子10 g;氣虛乏力，加黨參15 g、黃芪15 g。每日1 劑，由甘肅中醫(yī)學院附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎制，分早晚2 次溫服。

兩組均以14 d 為1 個療程，治療1 個療程。

5 觀測指標

詳細記錄并觀測兩組治療前后咳嗽、咯痰、喘息、哮鳴音等癥狀、體征的積分。采用酶聯(lián)免疫吸附法，以BIO-RADModel 550 酶標儀檢測sICAM-1、TGF-β1 的變化。試劑由上海西唐生物科技有限公司提供，并嚴格按照說明書進行操作。

6 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］中慢性阻塞性肺疾病的病情分級和療效判定標準，計算證候積分，以證候積分改善率判定療效。臨床控制:臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%～＜95%。有效:臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少≥30%～＜70%。無效:臨床癥狀、體征均無明顯改善，證候積分減少＜30%。

7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17．0 統(tǒng)計分析軟件處理。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。對計量資料首先進行態(tài)性分析，正態(tài)分布組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布組間比較采用非參數(shù)統(tǒng)計(Wilcoxon 秩和檢驗)。非正態(tài)分布資料采用四分位間距(Q1:下四分位間距點，Q3:上四分位間距點)和中位數(shù)(Median)表示。以P＜0．05 為差別有統(tǒng)計學意義。

8 結 果

8．1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2．50，P＜0．05，差別有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組療效對比

8．2 兩組治療前后癥狀、體征積分對比

見表2。

表2 兩組治療前后癥狀、體征積分對比 分，±s

表2 兩組治療前后癥狀、體征積分對比 分，±s

注:與治療前對比，＊＊ P ＜0．01;與對照組治療后對比，# P ＜0．05。

組 別 例數(shù) 時間 咳嗽 咯痰 喘息 氣短 哮鳴音治療組 33 治療前 5．45 ±0．90 5．88 ±0．48 4．97 ±1．02 5．21 ±0．99 5．0 3 ±1．02治療后 1．94 ±1．37＊＊# 2．00 ±1．32＊＊# 0．85 ±1．00＊＊# 1．15 ±1．12＊＊# 1．03 ±1．02＊＊#對照組 33 治療前 5．39 ±0．93 5．94 ±0．35 5．03 ±1．02 5．09 ±1．01 5．09 ±1．01治療后 2．61 ±1．27＊＊ 2．79 ±1．41＊＊ 1．45 ±1．15＊＊ 1．94 ±1．46＊＊ 1．70 ±1．33＊＊

8．3 兩組治療前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平對比見表3。

表3 兩組治療前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平對比ng·mL －1，±s

表3 兩組治療前后血清sICAM-1、TGF-β1 水平對比ng·mL －1，±s

注:與治療前對比，＊＊ P ＜0．01;與對照組治療后對比，# P ＜0．05，## P ＜0．01。

組 別 例數(shù) 時間 sICAM-1 TGF-β1治療組 33 治療前9．16 ±0．67 1180．04 ±410．86治療后 5．97 ±0．68＊＊## 641．76 ±319．20＊＊#對照組 33 治療前 9．15 ±0．64 1182．32 ±348．80治療后 8．25 ±0．84＊＊ 798．86 ±308．10＊＊

9 討 論

COPD 是以氣道、肺實質和肺血管的慢性非特異性炎癥為特征，在炎癥因子長期刺激下導致氣道黏液分泌增加，小氣道阻塞，氣道壁受損，肺實質進行性破壞，最終導致氣道重構和氣流阻塞形成。反復發(fā)生的氣道慢性炎癥在COPD 的發(fā)生發(fā)展中起重要作用?？扇苄约毎g黏附分子－1(sICAM-1)是一類介導細胞與細胞之間、細胞與細胞外基質(ECM)之間黏附及相互作用的細胞表面跨膜糖蛋白，在炎癥過程中發(fā)揮重要作用。目前較多研究表明:sICAM-1 在COPD 患者的支氣管肺泡灌洗液(BALF)、痰、血漿和肺組織中均有一定程度的升高，認為sICAM-1 參與了中性粒細胞在呼吸道的募集和活化，也參與了COPD 的炎癥過程，并與COPD的嚴重度分級呈正相關［6－8］。轉化生長因子－ β(Transforming growth factor beta，TGF-β)屬于轉化生長因子－β 超家族蛋白，是一種多功能蛋白質。其中TGF-βl 被認為是COPD 發(fā)病機制中的關鍵致病因子之一，并認為其作用機制可能是通過促進纖維化參與COPD 患者氣道和肺組織的重構，從而促進了COPD 的發(fā)生發(fā)展。有研究［9］表明:AECOPD患者血清TGF-β 濃度增高，提示TGF-β 可能在AECOPD 的氣道炎癥過程中發(fā)揮了重要作用。本研究結果顯示:AECOPD 患者血清sICAM-1、TGF-β 均明顯高于正常水平，經(jīng)治療顯著下降，提示sICAM-1、TGF-β 參與了COPD 的急性加重和形成，與其他報道相符，表明sICAM-1、TGF-β 參與了AECOPD 的炎癥和氣道重塑過程。

中醫(yī)學認為，COPD 的發(fā)生多與久咳、久哮、久喘等疾病反復發(fā)作、遷延不愈相關。肺臟久病，痰濁、瘀血有形之邪阻滯肺絡，每因外邪誘使病情反復發(fā)作并加劇，形成惡性循環(huán)。目前多認為，該病屬于本虛標實之證，急性加重期以標實為主，多見于痰、熱、瘀。痰熱壅肺，瘀阻肺絡，阻礙肺氣，則變生喘、咳、痰、脹諸癥;氣血運行不暢而瘀滯于脈絡，則出現(xiàn)面色黧黑、唇甲紫暗等瘀血之象。本研究采用清肺化痰通絡法，中藥復方中膽南星味苦、微辛，性涼以清熱化痰，為君藥。黃芩苦寒瀉火，主入肺經(jīng)，善清泄肺熱助君以降肺火;橘皮、枳實辛行苦泄而行氣消痰，使氣順則痰消咳止;清半夏燥濕化痰，降逆氣，《本經(jīng)逢原》謂“半夏同蒼術、茯苓治濕痰;同瓜蔞、黃芩治熱痰;同南星、前胡治風痰;同芥子、姜汁治寒痰”，可知其為治痰之要藥。此4 味藥降肺火，理肺氣，化痰熱，共助膽南星清熱化痰之力，為臣藥。杏仁味苦降泄，主入肺經(jīng)，肅降肺氣而能止咳平喘;葶藶子苦降辛散，性寒清熱，可專瀉肺中水飲及痰火而平喘咳;姜竹茹甘寒性潤，善清化熱痰，且可除煩，可治痰火內(nèi)擾之胸悶痰多、心煩不寐等癥;當歸味甘辛，性溫，質潤，為補血活血、潤腸通便之藥;桂枝辛甘溫，辛以開宣肺氣，甘溫以扶脾溫腎、助膀胱氣化而行水濕痰飲之邪;葉天士言:“久病入絡?！惫室詮V地龍咸寒以清熱平喘，通經(jīng)活絡;絲瓜絡善通經(jīng)絡，有“通經(jīng)絡，和血脈，化痰順氣”之效。以上7 味藥降肺氣，清痰熱，通經(jīng)活絡，反佐潤藥以兼制諸藥之燥，共為佐使。若便秘，加熟大黃、何首烏以增強通腑之力;痰多，加炒萊菔子、蘇子、白芥子以降氣化痰;氣虛乏力，加黨參、黃芪益氣扶正。綜觀本方，辛開苦降，宣降同施，寒溫并用，使肺之治節(jié)有權，三焦通利。諸藥合用，共奏清熱化痰、瀉肺平喘、理氣通絡之效。使熱清火降，氣順痰消，則諸癥自解。

本研究結果顯示:清肺化痰通絡法結合西醫(yī)基礎治療可以改善患者的臨床癥狀、體征，提高臨床治療有效率，降低AECOPD 血清sICAM-1、TGF-β1 水平，說明在AECOPD 的西醫(yī)治療中配合清肺化痰通絡法可以更明顯地降低患者血清sICAM-1、TGF-β1的高水平表達，改善CODP 患者的臨床癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，AECOPD 患者外周血血清中sICAM-1、TGF-β1 水平明顯增高，治療后可顯著下降，提示sICAM-1、TGF-β1 參與了AECOPD 的形成和發(fā)展，是評估AECOPD 病情和預后的重要指標。清肺化痰通絡法中藥復方聯(lián)合西醫(yī)基礎治療，療效明顯優(yōu)于對照組，且兩組患者血清中sICAM-1、TGF-β1 水平下降幅度對比，差別有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，表明清肺化痰通絡法可以通過降低sICAM-1、TGF-β1 水平，從而減輕肺部的炎癥反應，抑制氣道及肺結構的重構，減輕臨床癥狀，延緩CODP 的進程。降低AECOPD 患者血清中sICAM-1、TGF-β1 的高水平表達可能是清肺化痰通絡法治療AECOPD 的作用機制之一。

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