王春娥，李大治，嚴(yán)桂珍

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院呼吸科，福建福州350003)

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)患者中，肥胖者占大多數(shù)。肥胖是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)生、發(fā)展的最重要因素，但并非所有的OSAS患者都是肥胖者。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，大約有25%的患者為非肥胖型，此類患者病情以輕度和中度為主，發(fā)病機(jī)制與肥胖型有所不同［1］，故通過(guò)減肥或者鼻咽部手術(shù)收效甚微，持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)依從性差，目前又無(wú)理想的西藥治療。2009年1月—2011年6月，筆者采用中藥治療非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征35例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇本院門診及住院非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者70例，經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)檢查，參照《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》［2］確診為 OSAS，并根據(jù) AHI(呼吸暫停 － 低通氣次數(shù)/h)分為輕度(AHI 5～20)，中度(AHI 21～40)，重度(AHI＞40);以體質(zhì)量指數(shù)(BMI)25 kg/m2為界，BMI≤25 kg/m2為非肥胖型OSAS，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組35例，男31例，女4例;年齡平均(52.2±14.8)歲;病程平均(8.6±4.7)a;BMI平均(23.6±1.6)kg/m2;病情輕度15例，中度13例，重度7例。對(duì)照組35例，男29例，女6例;年齡平均(45.0±15.1)歲;病程平均(9.1±5.5)a;BMI平均(22.9±1.9)kg/m2;病情輕度17例，中度10例，重度8例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

兩組患者均簽署知情同意書后，對(duì)照組給予安慰劑，1 d 2次。治療組由具有中醫(yī)臨床執(zhí)業(yè)資格和該病治療經(jīng)驗(yàn)的2位主任醫(yī)師共同進(jìn)行中醫(yī)辨證?；A(chǔ)證型為脾氣虧虛、痰濁內(nèi)阻，另分兼痰濕、或血虛、或陰虛、或肝氣郁滯4個(gè)證型?；A(chǔ)方:黨參30 g，黃芪30 g，白術(shù)9 g，法半夏9 g，石菖蒲15 g，郁金9 g，川芎9 g，甘草3 g。加減:兼痰濕者，加茯苓15 g、澤瀉15 g;兼血虛者，加熟地黃9 g、當(dāng)歸6 g、枸杞子9 g;兼陰虛者，加沙參15 g、麥冬9 g、玉竹9 g;兼肝氣郁滯者，加柴胡9 g、枳殼9 g、旋覆花9 g、代赭石18 g。

兩組均在治療3個(gè)月后復(fù)查PSG，并判定中醫(yī)證候積分。

3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①中醫(yī)證候積分判定參照《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》［2］標(biāo)準(zhǔn)。輕度打鼾:較正常人呼吸聲音粗重。中等度打鼾:鼾聲響亮程度大于普通人說(shuō)話聲音。重度打鼾:鼾聲響亮以致同一房間的人無(wú)法入睡。②白天嗜睡判定標(biāo)準(zhǔn)參照《阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》［2］中附錄Epworth嗜睡量表。中醫(yī)證候積分計(jì)算見表1，各項(xiàng)主癥得分進(jìn)行累加計(jì)算總分。

表1 中醫(yī)證候積分

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組中醫(yī)辨證分型

見表2。

表2 兩組中醫(yī)辨證分型

5.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比

見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比 ±s

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分、睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比 ±s

注:T＜90%為L(zhǎng)SPO2低于90%的累計(jì)時(shí)間。與同組治療前對(duì)比，＊＊ P＜0.01;與對(duì)照組治療后對(duì)比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 時(shí)間 證候積分/分 AHI/(次·h)LSPO2/%T＜90%/min治療組 35 治療前4.7±2.8 27.5±16.7 77.9±7.2 35.4±66.5治療后 2.2±1.8＊＊## 14.8 ±11.8＊＊## 86.0 ±4.6＊＊## 14.6±35.1＊＊##對(duì)照組 35 治療前 4.2±2.3 20.6±15.4 80.8±7.0 21.5±39.1治療后4.3±2.2 21.4±16.0 79.9±7.1 24.0±41.0

5.3 不良反應(yīng)

治療組初期出現(xiàn)輕微惡心、腹脹3例，出現(xiàn)腹瀉1例，經(jīng)調(diào)整藥物后，癥狀消失繼續(xù)治療，其他患者無(wú)出現(xiàn)不良反應(yīng)。

6 討論

雖然肥胖者易患OSAS，實(shí)際在臨床上大約有25%的OSAS者并無(wú)肥胖，推測(cè)這部分患者上氣道阻塞的原因不是肥胖所常見的局部軟組織增多堆積、舌體肥大，更可能是由于睡眠時(shí)咽部肌肉功能異常導(dǎo)致上氣道塌陷和(或)軟腭低垂，而咽部肌肉功能低下，除肌肉本身的結(jié)構(gòu)虛弱外，還與睡眠時(shí)腦干向咽部肌肉發(fā)放的神經(jīng)沖動(dòng)和局部神經(jīng)遞質(zhì)的水平降低，以致不能有效地對(duì)抗胸內(nèi)負(fù)壓的致塌陷作用有關(guān)［3］。所以，這部分患者通過(guò)減肥和手術(shù)治療效果并不理想，從其致病機(jī)制方面考慮，采用中醫(yī)中藥治療更為適合。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為:OSAS的主要病理因素為痰濕、痰熱、血瘀、氣滯，主要病機(jī)為痰濕內(nèi)阻，或痰熱內(nèi)壅、氣滯血瘀，病變臟腑與肺脾腎虛、心陽(yáng)不足有關(guān)，尤以脾虛痰阻、肺氣不利為關(guān)鍵。由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，不同醫(yī)家對(duì)OSAS的中醫(yī)辨證分型有不同的見解，目前沒(méi)有統(tǒng)一的辨證分型。根據(jù)既往文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，雖然證型繁多，但脾虛乃是最多見的證型之一，往往是在脾虛的基礎(chǔ)上合并其他證型［4－5］。本研究中，非肥胖型OSAS以脾氣虧虛兼痰盛者多見，其次為陰虛、肝氣郁滯，兼血虛較少，但因樣本量偏小，有待更大樣本量分析總結(jié)。《素問(wèn)·厥論》所謂“脾主為胃行其津液者也”;脾氣運(yùn)化水液，使“水精四布，五經(jīng)并行”(《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》)。脾氣不足，則氣虛運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)聚則生痰，故有脾為生痰之源一說(shuō)。痰濁上蒙清竅、神明不利，故腦干發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)減少;痰濕浸漬肌肉，肌肉失養(yǎng)虛弱無(wú)力，可致氣道塌陷或軟腭低垂;脾在體合肉，脾虛則肌肉失養(yǎng)，可加劇肌肉本身結(jié)構(gòu)虛弱。《薛氏醫(yī)案》提出“心主血，肝藏血，脾能統(tǒng)攝于血”，若脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，則氣生無(wú)源，氣衰而統(tǒng)攝功能減退，帥血運(yùn)行無(wú)力而成瘀血。同時(shí)脾土無(wú)力制約肝木，則肝氣過(guò)旺或郁結(jié)。氣滯血瘀或肝熱也可影響腦干向咽部肌肉發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)異常，臨床上還可引起睡眠過(guò)程中手腳躁動(dòng)等癥狀。

綜上所述，可以推測(cè)非肥胖型OSAS患者咽部肌肉功能低下與脾胃功能失常有關(guān)，故用黨參、黃芪、白術(shù)、法半夏、石菖蒲、郁金、川芎為基礎(chǔ)方。方中黨參、黃芪、白術(shù)為健脾益氣;氣行則血行，加上川芎更添益氣活血之效;法半夏、石菖蒲、郁金為化痰開竅，同時(shí)亦有興奮呼吸中樞的作用;兼痰濕者加用茯苓、澤瀉，既能滲濕利水以祛邪，又能健脾以扶正;兼血虛者加熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子以補(bǔ)血滋陰、滋養(yǎng)肌肉;兼陰虛者加沙參、麥冬、玉竹以養(yǎng)陰潤(rùn)肺;肝氣郁滯者加柴胡、枳殼、旋覆花、代赭石以疏理肝氣;氣郁化熱、睡眠躁動(dòng)不安者加白芍、鉤藤滋肝陰而制約過(guò)旺的肝氣。本研究治療組服用中藥后，在中醫(yī)證候和西醫(yī)睡眠呼吸指標(biāo)方面均有明顯的改善，推測(cè)中藥能夠改善上氣道的肌肉功能、興奮呼吸中樞增強(qiáng)神經(jīng)沖動(dòng)、對(duì)抗上氣道塌陷。且中藥耐受性好、安全性、依從性較高，故對(duì)于非肥胖型OSAS患者，尤其是輕、中度患者，中藥治療是較為合適的選擇。

［1］王春娥.非肥胖型阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的呼吸障礙特點(diǎn)［J］.中國(guó)醫(yī)藥，2009，4(3):176－177.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42(8):594 －597.

［3］Ayappa I，Rapoport DM.The upper airway in sleep:physiology of the pharynx［J］.Sleep Med Rev，2003，7(1):9 － 33.

［4］徐婷貞，駱仙芳.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征中醫(yī)辨證分型的臨床研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24(8):1475－1476.

［5］李佳，葉永銘.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的中醫(yī)臨床治療現(xiàn)狀［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(16):1954.