楊正波，趙素貞，楊武臣，劉 喆，童明軍，劉勝群

(河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003)

日間手術(shù)需要能快速顯效、能精確預(yù)測(cè)作用時(shí)間、無蓄積和不良反應(yīng)小的麻醉藥，丙泊酚正是能基本滿足這些需求的藥物，但傳統(tǒng)丙泊酚(得普利麻)長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用可引起丙泊酚輸注綜合征。2011年6～7月，我們將丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(竟安)用于人工流產(chǎn)術(shù)，并與得普利麻比較，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2011年6、7月施行無痛人工流產(chǎn)術(shù)者60例，年齡18～37歲，BMI 18.5～25 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級(jí);均經(jīng)?？漆t(yī)生確診早孕(6～9周)擬行人工流產(chǎn)，且經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，在患者自愿簽署知情同意書的前提下入選本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18歲或＞37歲;ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅴ級(jí);慢性疼痛病史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥;長(zhǎng)期服用β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑或酒精成癮者;手術(shù)前2周內(nèi)使用阿片類藥物;心理疾病史或不能正常交流溝通;有支氣管哮喘病史、呼吸功能障礙或肝腎功能不全者;對(duì)阿片類藥物或本實(shí)驗(yàn)中使用的其他藥物過敏者;以往有不正當(dāng)用藥史者或輕生意念者;有意識(shí)障礙或者躁狂性精神病患者，病情未得到控制者。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例，兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h，禁飲4 h?；颊呷胧液箝_放上肢靜脈通路，采用惠普多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(MBp)、ECG、SpO2，用美國(guó)Aspect Medical BIS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)數(shù)量化雙導(dǎo)聯(lián)腦電監(jiān)測(cè)(BIS)值。用75%酒精脫脂并消毒患者的前額和左顳側(cè)皮膚，然后用干紗布擦拭干凈，按BIS要求粘貼電極片，30 s后可直接讀取數(shù)據(jù)，50～60為麻醉狀態(tài)?；颊呙嬲治?，緩慢靜注舒芬太尼(舒芬太尼用生理鹽水稀釋至0.5 μg/mL，用10 mL注射器抽好)，按0.2 mL/kg計(jì)算用藥量。1 min后采用TCI-I靶控輸注系統(tǒng)觀察組輸注竟安200 mg，對(duì)照組輸注得普利麻200 mg。設(shè)定血漿靶濃度均4 μg/mL。當(dāng)效應(yīng)室濃度達(dá)3.8 ～4 μg/mL、OAA/S 評(píng)分≤1及BIS＜60時(shí)開始實(shí)施人工流產(chǎn)術(shù)。術(shù)中收縮壓＜80 mmHg時(shí)降低1號(hào)藥血漿濃度0.5～1 μg/mL或靜注麻黃堿10 mg，HR＜50次/min時(shí)靜注阿托品0.5 mg，手術(shù)中出現(xiàn)影響手術(shù)的肢動(dòng)上調(diào)1號(hào)藥血藥濃度1 μg/mL或靜注1號(hào)藥3 mL。術(shù)中呼吸暫停30 s，托起下頜保持呼吸道通暢，SpO2下降至92%時(shí)面罩人工呼吸，術(shù)畢停止用藥。患者完全清醒，認(rèn)知功能正常后自主或家屬陪護(hù)離院。

1.3 觀察指標(biāo) ①BP、SpO2、HR、BIS值:監(jiān)測(cè)麻醉前(T0)、注藥后 1 min(T1)、手術(shù)開始(T2)、術(shù)畢(T3)、清醒時(shí)(T4)的 MBp、SpO2、HR、BIS 值;②手術(shù)時(shí)間;③用藥時(shí)間;④起效時(shí)間:靶控輸注開始至警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)評(píng)分≤1的時(shí)間;⑤喚醒時(shí)間:輸注停止至OAA/S評(píng)分≥4的時(shí)間;⑥指令反應(yīng)時(shí)間:從停止用藥至能正確回答簡(jiǎn)單問題的時(shí)間;⑦停藥后BIS＞70%的時(shí)間;⑧麻醉效果分級(jí):術(shù)中無肢動(dòng)為優(yōu)，術(shù)中有不影響手術(shù)操作的肢動(dòng)為良，術(shù)中有影響手術(shù)操作的肢動(dòng)為差;⑨注射痛發(fā)生情況:無痛為0級(jí)，輕微痛為1級(jí)，較痛為2級(jí)，劇痛為3級(jí);⑩并發(fā)癥發(fā)生情況:呼吸抑制，呼吸暫停，術(shù)后遺忘，惡心，嘔吐。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05

2 結(jié)果

2.1 MBp、HR、SpO2、BIS 見表 1。

表1 兩組 MBp、HR、SpO2和 BIS 比較(n=30，)

表1 兩組 MBp、HR、SpO2和 BIS 比較(n=30，)

注:與同組T0時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05

組別 MBp(mmHg) HR(次/min) SpO2(%)BIS觀察組T0 84.16 ± 7.28 91.40 ±19.77 99.00 ±0.93 92.80 ±15.92 T1 76.80 ± 7.12* 87.84 ±13.66 96.20 ±2.50 60.20 ±16.67*T2 72.84 ±10.45* 80.92 ±14.79 99.30 ±0.70 52.23 ±10.67*T3 84.80 ±11.78 77.36 ±10.97*98.88 ±0.65 60.23 ± 9.70*T4 82.64 ± 8.66 85.12 ±11.37 97.90 ±1.20 77.83 ± 4.32*對(duì)照組T0 85.57 ±10.93 99.33 ±15.95 98.90 ±1.14 94.77 ± 3.46 T1 75.80 ± 8.96* 88.00 ±13.31 97.70 ±1.70 58.70 ±14.95*T2 77.17 ±10.16* 83.60 ±12.01 99.50 ±1.00 51.00 ±10.54*T3 89.67 ±10.98 82.57 ±11.64*98.87 ±0.85 63.87 ± 7.59*T4 79.17 ±14.32 86.26 ±14.91 98.50 ±0.80 78.60 ± 4.49*

2.2 手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、起效時(shí)間、喚醒時(shí)間、指令反應(yīng)時(shí)間、停藥后BIS＞70%的時(shí)間見表2。兩組各觀察項(xiàng)目比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、起效時(shí)間、喚醒時(shí)間、指令反應(yīng)時(shí)間、停藥后 BIS ＞70%的時(shí)間比較(n=30，s，)

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、起效時(shí)間、喚醒時(shí)間、指令反應(yīng)時(shí)間、停藥后 BIS ＞70%的時(shí)間比較(n=30，s，)

觀察項(xiàng)目 觀察組 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間196.60 ±106.61 184.80 ±131.11用藥時(shí)間 324.40 ±130.10 321.23 ±113.32起效時(shí)間 75.90 ± 45.94 60.50 ± 24.37喚醒時(shí)間 201.12 ± 90.90 212.67 ± 86.80指令反應(yīng)時(shí)間 258.96 ±114.55 249.97 ± 95.13停藥后BIS＞70%的時(shí)間248.48 ±155.54 244.63 ± 89.37

2.3 麻醉效果及不良反應(yīng) 觀察組麻醉評(píng)級(jí)優(yōu)18例，良11例，差1例，對(duì)照組分別為16、14、0例，兩組比較P均＞0.05;觀察組注射痛0級(jí)8例，1級(jí)12例，2級(jí) 10例，3級(jí) 0例，對(duì)照組分別為 7、5、14、4例，兩組1級(jí)和3級(jí)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。觀察組發(fā)生呼吸抑制17例，呼吸暫停7例，術(shù)后遺忘1例，惡心4例，嘔吐2例，對(duì)照組分別為14、7、2、11、3 例，兩組比較 P 均 ＞0.05。觀察組 2例出現(xiàn)SBP＜80 mmHg、HR＜50次/min，靜脈給予麻黃素10 mg后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組2例出現(xiàn)HR＜50次/min，靜脈給予阿托品0.5 mg后好轉(zhuǎn);1例手術(shù)結(jié)束后蘇醒期間注射部位局部出現(xiàn)8～10×4～5 cm2的紅腫，無疼痛，未作特殊處理，2 d后消失。

3 討論

無痛人工流產(chǎn)的麻醉要求為快速顯效、精確預(yù)測(cè)作用時(shí)間、無蓄積和不良反應(yīng)小，丙泊酚為常用藥物。丙泊酚是一種快速短效的靜脈麻醉藥，具有起效快，誘導(dǎo)平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間短，蘇醒快而完全，沒有咳嗽、呃逆等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于圍手術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持以及ICU病房的鎮(zhèn)靜。丙泊酚已經(jīng)成為當(dāng)今臨床上必不可少的靜脈全麻藥，尤其在日間手術(shù)的麻醉中，成為不可或缺的藥物，用于門診短小手術(shù)，有利于麻醉蘇醒，盡早離院。但傳統(tǒng)丙泊酚長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用有引起丙泊酚輸注綜合征(PRIS)和產(chǎn)生注射痛的可能。產(chǎn)生注射痛的主要原因被認(rèn)為是水相中含有太多游離丙泊酚的殘留量。

竟安是一種全新的丙泊酚制劑即丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，其與得普利麻藥理學(xué)特性相同，但后者區(qū)別為以100%的長(zhǎng)鏈三酰甘油作為賦形劑的脂肪乳;而竟安以50%的中鏈三酰甘油和50%的長(zhǎng)鏈三酰甘油作為賦形劑。文獻(xiàn)報(bào)道，竟安是一種有效的靜脈麻醉藥，并且可明顯減輕注射痛，提高患者的適應(yīng)性，從理論上說，其不易引起PRIS，更適用于肝功能不全的患者［1～3］。

本研究?jī)山M T1、T2時(shí)點(diǎn) MBp，T3時(shí)點(diǎn) HR，T1～T4時(shí)點(diǎn)BIS均明顯低于同組T0時(shí)點(diǎn)，提示竟安與得普利麻麻醉效果一樣，且都會(huì)引起一過性的循環(huán)抑制。兩組手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間、起效時(shí)間、喚醒時(shí)間、指令反應(yīng)時(shí)間、停藥后BIS＞70%時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;國(guó)內(nèi)有相關(guān)文獻(xiàn)［4］支持這一結(jié)論，表明兩藥在藥效學(xué)方面高度一致，盡管載體不同，但麻醉效果無差異。兩組麻醉效果評(píng)級(jí)及并發(fā)癥比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組注射痛發(fā)生情況好于對(duì)照組(P均＜0.05)，說明竟安比得普利麻更不易引起注射痛，注射痛的程度明顯減輕，更容易為患者所接受，更能減輕患者痛苦。這與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果相似［4，5］。理論上講，竟安和得普利麻在日間手術(shù)麻醉中對(duì)患者呼吸循環(huán)均有一定程度的抑制，但及時(shí)有效處理后呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生率極低。本研究術(shù)中知曉、術(shù)后遺忘、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率均低，觀察組術(shù)后注射部位局部出現(xiàn)紅腫臨床少見，推測(cè)可能是血管刺激作用引起，無需特殊處理。

總之，竟安和得普利麻靜脈靶控輸注用于人工流產(chǎn)術(shù)麻醉效果良好，且較為安全，但竟安的注射痛發(fā)生率較低，患者痛苦小。

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