劉艷秀，瞿長春，陳妍，汪利華，梁允強(qiáng)

(云浮市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東云浮527300)

機(jī)械通氣救治重癥支氣管哮喘28例臨床分析

劉艷秀，瞿長春，陳妍，汪利華，梁允強(qiáng)

(云浮市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東云浮527300)

目的探討重癥支氣管哮喘應(yīng)用機(jī)械通氣的治療效果。方法我院于2007年1月至2011年1月對重癥哮喘患者行機(jī)械通氣28例。采用無創(chuàng)正壓通氣和(或)有創(chuàng)機(jī)械通氣，并盡早撤機(jī)。結(jié)果28例患者中15例患者為經(jīng)口氣管插管，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)13例，為面罩機(jī)械通氣，平均上機(jī)4 h后呼吸困難癥狀均不同程度減輕，發(fā)紺亦消退，神志轉(zhuǎn)清，雙肺哮鳴音減少。24 h內(nèi)癥狀明顯得到緩解，高碳酸血癥和低氧血癥迅速改善，5～7 d脫離呼吸機(jī)。27例患者搶救成功，1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。機(jī)械通氣時(shí)間為24～144 h，平均(60±17)h。1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，1例發(fā)生氣壓傷。結(jié)論應(yīng)用機(jī)械通氣治療重癥哮喘，可提高搶救成功率高，是搶救重癥哮喘的一種有效的方法。

重癥哮喘；機(jī)械通氣；治療

重癥支氣管哮喘的患者是呼吸內(nèi)科的重癥，患者喘息，極度呼吸困難，端坐呼吸，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、呼吸性酸中毒、呼吸肌疲勞、肺性腦病等表現(xiàn)，可危及生命[1]，除藥物治療外，近年來，機(jī)械通氣被認(rèn)為是治療重癥支氣管哮喘十分有效的方法。我院于2007年1月至2011年1月對28例重癥哮喘患者行機(jī)械通氣，收到良好的效果，特報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料我院于2007年1月至2011年1月對重癥哮喘患者行機(jī)械通氣28例，其中男性13例，女性15例，年齡18～69歲，平均36.2歲。類型：外源性哮喘4例，內(nèi)源性哮喘16例，混合性哮喘8例。血?dú)夥治觯簆H 7.10～7.24，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)7.8～3.6 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)6.70～12.6 kPa。7例有哮喘反復(fù)發(fā)作史，1例首次2個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作，病程最長為30余年，本次發(fā)病6例無明顯誘因，1例受涼后發(fā)病，1例靜滴青霉素致哮喘發(fā)作。意識不清7例，意識朦朧1例。所有患者診斷及分度均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會制定的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法所選患者入院后常規(guī)給予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡、抗炎、解痙、平喘及予糖皮質(zhì)激素、吸氧等綜合治療，應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)13例，為面罩機(jī)械通氣；15例患者經(jīng)口氣管插管，采用TBird型呼吸機(jī)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。上機(jī)初期按患者的病情選擇不同的通氣模式[初始通氣模式(IPPV)、同步間歇指令通氣(SIMV)+壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓通氣(PEEP)]，潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率8～14次/min，吸呼比1:(1.5～3.0)。根據(jù)PaO2調(diào)整吸入氧濃度及通氣量，要求迅速糾正嚴(yán)重的低氧血癥，并使PaCO2緩慢下降，根據(jù)血pH值決定是否應(yīng)用碳酸氫鈉等堿性藥物。必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜治療，若鎮(zhèn)靜后持續(xù)氣道痙攣不能緩解可給予肌松藥阿曲溴銨，每次0.4 mg/kg靜注1次?；颊呱裰厩逦粑щy消失，自主呼吸穩(wěn)定，生命體征穩(wěn)定，壓力支持水平＜8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，血?dú)夥治雒黠@改善時(shí)予脫機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，通氣前后各指標(biāo)的比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^28例患者中15例患者為經(jīng)口氣管插管，13例為應(yīng)用面罩機(jī)械通氣治療，平均上機(jī)4 h后呼吸困難癥狀均不同程度減輕，發(fā)紺亦消退，神志轉(zhuǎn)清，雙肺哮鳴音減少。24 h內(nèi)癥狀明顯得到緩解，低氧血癥和高碳酸血癥迅速改善，5～7 d脫離呼吸機(jī)。機(jī)械通氣前后的心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血?dú)夥治雒黠@改善(P＜0.01)，見表1。27例患者搶救成功，1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。機(jī)械通氣時(shí)間為24～144 h，平均(60±17)h。

表1 機(jī)械通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^()

表1 機(jī)械通氣前后動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^()

注：與機(jī)械通氣前比較，aP＜0.05，bP＜0.01。1 mmHg=0.133 kPa。

機(jī)械通氣前機(jī)械通氣后2 h機(jī)械通氣后12 h機(jī)械通氣后24 h 82±7 87±8 93±6a95±4a7.22±0.13 7.30±0.06 7.38±0.07a7.41±0.09a57±13 49±8a41±9b39±7b42±10 68±9a77±8b83±9b

2.2 并發(fā)癥患者治療期間未發(fā)生氣道損傷、出血、梗阻等人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥，但1例發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，1例發(fā)生氣壓肺部損傷。1例患者因多臟器功能衰竭而死亡。

3 討論

重癥哮喘屬于呼吸內(nèi)科臨床急危重癥之一,病理生理特點(diǎn)是支氣管黏膜炎癥，平滑肌廣泛痙攣，氣流明顯受限，功能殘氣量顯著增加。死亡率高，部分患者盡管經(jīng)過解痙、平喘、吸氧、補(bǔ)液及抗炎等治療，病情仍未得到緩解甚至較前有所惡化[3]?？扇绮患皶r(shí)行機(jī)械通氣治療，組織缺氧將更加嚴(yán)重，機(jī)體將很快發(fā)生代謝性酸中毒，而此時(shí)通常已合并呼吸性酸中毒，無疑使pH降低得更快，促使病情惡化從而導(dǎo)致死亡等嚴(yán)重后果。故此時(shí)上機(jī)宜早不宜遲，減少因治療延誤而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，從而幫助患者度過危險(xiǎn)期。

對于應(yīng)用何種機(jī)械通氣模式，目前無統(tǒng)一意見。本組病例中在上機(jī)初期全部容量控制通氣。主要有以下幾個(gè)原因：首先，哮喘患者氣道阻力和內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)都較大，且經(jīng)常變化，壓力控制通氣時(shí)潮氣量波動(dòng)較大，可能會造成難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；另外，當(dāng)氣道阻氣改善后，壓力控制通氣又易造成嚴(yán)重的呼吸性堿中毒。容量控制通氣可以避免這些現(xiàn)象的發(fā)生，但需密切監(jiān)測氣道壓力的變化。至于呼氣末正壓(PEEP)的調(diào)節(jié)，目前是否應(yīng)該加用PEEP是有爭議的。我們的經(jīng)驗(yàn)是在行控制通氣時(shí)外源性呼氣末正壓(PEEPe)不予設(shè)置，原因是當(dāng)哮喘行控制通氣時(shí)為被動(dòng)呼吸，PEEPe對減少患者呼吸功無任何作用，反而會增加呼氣末肺容積，導(dǎo)致PHI進(jìn)一步加重。相反當(dāng)患者可自主觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，根據(jù)患者的舒適度逐漸增加PEEPe，研究表明合適水平的PEEPe有機(jī)械性擴(kuò)張支氣管的作用，降低氣道阻力，此外可以抵消一部分內(nèi)源性PEEP，從而減輕呼吸負(fù)荷，降低呼吸頻率，改善呼吸形式，而對呼氣和血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響[4]。我們在本組病例中應(yīng)例PEEPe為2～5 cmH2O，IcmH2O=0.098kPa。

支氣管哮喘患者進(jìn)行機(jī)械通氣主要目的是避免氣道高壓和減輕過度充氣。因此為避免氣壓傷，采用控制性低通氣治療。我們起始采用低潮氣量(6～8)ml/kg、慢通氣頻率(8～14)次/min、PEEP在(2～5)cmH2O、PSV (12～20)cmH2O之后逐步調(diào)整，治療效果較好，并發(fā)癥少。27例搶救成功，治療時(shí)間2.5～7 d，平均5.8 d，哮喘持續(xù)狀態(tài)緩解，血?dú)夥治鲋笜?biāo)達(dá)到正常。但是潮氣量不宜小于350 ml，因?yàn)橛行Х闻萃饬?VA)= (VT-VD)×RR，VD(死腔氣量)是固定的(150 ml)，低VT勢必導(dǎo)致低VA，不易于改善低氧血癥和高碳酸血癥[5]。并在治療初要監(jiān)測生命體征、血?dú)?、血氧飽和度，了解通氣效果，指?dǎo)調(diào)整參數(shù)[6]。

為了改善患者的舒適感，減少呼吸用力，減少氧耗和CO2產(chǎn)量，以便于各種醫(yī)療操作，降低氣壓傷的危險(xiǎn)性，在重癥哮喘機(jī)械通氣中合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑尤為關(guān)鍵。鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可消除患患者自主呼吸與呼吸機(jī)通氣對抗，減少氣壓傷的發(fā)生，同時(shí)減輕呼吸機(jī)通氣對心血管功能和器官血流的影響[7]。但是需要注意的是應(yīng)用肌肉松弛藥有很多不利，包括難以評價(jià)患者的意識狀態(tài)，潛在較大的深部靜脈血栓的危險(xiǎn)，加重失用性肌萎縮。因此我們的做法是在應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，自主呼吸與機(jī)械通氣仍繼續(xù)不協(xié)調(diào)，患者處于產(chǎn)生高氣道壓、自動(dòng)拔管等危險(xiǎn)之中時(shí)方應(yīng)用肌肉松弛藥，這時(shí)肌肉松弛藥可增加鎮(zhèn)靜藥的有益作用。

重癥哮喘的患者常常氣道內(nèi)充滿大量痰栓，氣管、支氣管幾乎閉塞，氣道阻力顯著增加，氣道反應(yīng)性亦顯著增加，患者經(jīng)常出現(xiàn)嚴(yán)重的人機(jī)對抗，從而得不到預(yù)期的潮氣量，甚至加重病情或?qū)е聡?yán)重的氣壓，因此通氣治療時(shí)呼吸道是否通暢，是能否達(dá)到治療效果的關(guān)鍵。缺氧不能短期內(nèi)改善的患者，提示存在痰液阻塞氣道、肺部感染嚴(yán)重等影響通氣效果的因素。無創(chuàng)通氣時(shí)，鼓勵(lì)患者自主咯痰，對Ⅱ型呼吸衰竭有嗜睡癥狀的患者，需定時(shí)喚醒，監(jiān)督咳嗽、咯痰，必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。本組病例中有21例因呼吸道分泌物多，其中14例經(jīng)叩背、排痰能夠排出痰液，7例因排痰無力行經(jīng)鼻管插入吸痰器吸引痰液。另外應(yīng)用NIPPV治療時(shí)，一定要加恒溫濕化，使患者的氣道濕化好，以利于患者自行排痰。

機(jī)械通氣如果氣道溫濕化不好會導(dǎo)至患者氣道易干燥，分泌物排出不暢，可形成痰栓、痰痂，容易產(chǎn)生氣道阻塞、甚至引起肺不張，直接影響肺的通氣功能，故應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化。濕化裝置包括主動(dòng)加溫濕化和熱濕交換器(人工鼻)。對于重癥哮喘患者，氣道濕化選擇主動(dòng)加溫濕化器，并盡可能地使吸入氣體接近氣道溫濕度(37.0℃，100%相對濕度)。當(dāng)氣道阻力下降。通氣量足夠，意識清醒、病情好轉(zhuǎn)、吞咽反射恢復(fù)，雙肺哮鳴音消失，氣道壓＜25 cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.3時(shí)，PaO2＞80 mmHg，PaCO2＜40 mmHg，SaO2＞90%，則及時(shí)脫機(jī)拔管或只面罩機(jī)械通氣治療。撤機(jī)之前充分吸凈氣道內(nèi)分泌物，給予取半臥位，使用地塞米松和腎上腺素加生理鹽水進(jìn)行氧氣驅(qū)動(dòng)霧化減輕喉頭水腫，密切觀察患者呼吸情況。而面罩下BiPAP通氣治療簡便易行，較有創(chuàng)通氣更接近于生理狀態(tài)，能與患者呼吸相配合。本組中機(jī)械通氣時(shí)間為24～144 h，平均(60±17)h。

綜上所述，機(jī)械通氣是提高重癥支氣管哮喘搶救成功率的一種有效方法，準(zhǔn)確的調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)和加強(qiáng)氣道管理是機(jī)械通氣成功的關(guān)鍵。

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Clinical analysis on mechanical ventilation in the treatment of 28 cases of severe bronchial asthma.

LIU Yan-xiu, QU Chang-chun,CHEN Yan,WANG Li-hua,LIANG Yun-qiang.Department of Respiratory Medicine,the People's Hospital of Yunfu City,Yunfu 527300,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect of mechanical ventilation in the treatment of severe bronchial asthma.MethodsTwenty-eight patients with severe bronchial asthma were treated with mechanical ventilation in our hospital from January 2007 to January 2011.Non-invasive positive pressure ventilation and invasive mechanical ventilation were applied,and mechanical ventilation time was minimized.ResultsAmong the 28 patients,15 patients

orotracheal intubation,and 13 patients received face mask mechanical ventilation therapy applying BiPAP respirator.Symptoms were lessened after treated for 4 h in mean,with subsided cyanosis,consciousness recovery,and reduced double pulmonary wheeze.Within 24 hours,the symptoms were alleviated significantly,hypoxia and carbonic acid retention were improved rapidly.Patients were off the ventilator in 5～7 days.Of the 28 patients,27 were successfully rescued,while one died of multiple organ failure.The duration of mechanical ventilation was 24～144 h,(60±17)h in average.One patient underwent ventilator associated pneumonia and one underwent pressure lung injury.ConclusionMechanical ventilation is an effective way to modify symptoms and rescue patients with severe bronchial asthma.

Severe bronchial asthma;Mechanical ventilation;Therapy

R562.2+5

A

1003—6350(2012)09—064—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.027

2011-12-23)

劉艷秀(1978—)，女，廣西賀州市人，主治醫(yī)師，本科。