徐杰，陳建偉，黃立新

（濉溪縣人民醫(yī)院，安徽濉溪235100）

植骨融合復(fù)位固定在胸腰椎爆裂性骨折中的應(yīng)用

徐杰，陳建偉，黃立新

（濉溪縣人民醫(yī)院，安徽濉溪235100）

目的探討椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合傷椎內(nèi)植骨融合治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床效果。方法回顧性分析2009年1月至2011年10月在我科治療的53例胸腰段骨折患者，其中24例使用后路椎弓根內(nèi)固定加椎弓根椎體內(nèi)植骨治療為觀察組，29例使用后路椎弓根內(nèi)固定方法治療為對照組。比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后以及隨訪的傷椎前后緣高度比值、Cobb's角的矯正情況等。結(jié)果①治療前后行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，對照組和觀察組椎體前緣壓縮率升高均較顯著（P＜0.05），兩組手術(shù)前后Cobb's角減少均較顯著（P＜0.05）。②治療后與隨訪期行組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)，觀察組椎體前緣壓縮率、Cobb's角的數(shù)值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而對照組椎體前緣壓縮率隨訪期間較術(shù)后顯著降低（P＜0.05），Cobb's角則顯著增加（P＜0.05）；③隨訪期間觀察組椎體前緣壓縮率和Cobb's角的恢復(fù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論在爆裂型骨折患者中復(fù)位固定聯(lián)合植骨融合術(shù)后及長期效果明顯，具有重要的臨床意義。

胸腰椎骨折；椎弓根螺釘；植骨融合

由于工業(yè)化的發(fā)展和人口老年化等問題的出現(xiàn)，臨床上脊柱骨折日益多見。而胸腰椎爆裂性骨折常合并神經(jīng)功能的損傷，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及工作能力，因此有效的治療胸腰段骨折具有重要的臨床意義。經(jīng)椎弓根內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂型骨折可短期內(nèi)實現(xiàn)解剖復(fù)位、重建力學系統(tǒng)及減壓改善神經(jīng)功能，但由于術(shù)后部分患者出現(xiàn)復(fù)位丟失、力學性疼痛甚至遲發(fā)性后凸畸形等并發(fā)癥，影響了治療效果[1]。內(nèi)固定失敗在于術(shù)中未施行植骨融合或假關(guān)節(jié)等原因。我們對胸腰椎段爆裂性骨折采取植骨融合復(fù)位固定治療，并與單純椎弓根內(nèi)固定方法的療效比較，為該類骨折的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2009年1月至2011年10月在我科治療的53例胸腰段骨折患者，其中24例使用后路椎弓根內(nèi)固定加椎弓根椎體內(nèi)植骨治療為觀察組，29例使用后路椎弓根內(nèi)固定方法治療為對照組。觀察組中男性18例，女性6例，年齡25～66歲，平均(50.1±9.2)歲；對照組男性21例，女性8例，年齡27～64歲，平均(48.5±10.6)歲，兩組患者的平均年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準入組患者均為高能量所致單節(jié)段的胸腰椎爆裂性骨折，可合并四肢等其他骨折，但是不影響手術(shù)方法及治療效果；排除胸腰椎腫瘤而出現(xiàn)的病理性骨折，或者嚴重的神經(jīng)功能受損。對照組中T12骨折10例，L1骨折12例，L2骨折7例；按Frankel分級，神經(jīng)功能情況為A級8例，B級9例，C級7例，D級4例，E級1例；觀察組中T11骨折1例，T12骨折4例，L1骨折12例，L2骨折7例；神經(jīng)功能為A級7例，B級5例，C級8例，D級3例，E級1例。

1.3 治療方法患者取氣管插管全麻俯臥位，避免腹部受壓，以傷椎棘突為中心作后正中切口，緊貼棘突兩側(cè)行骨膜下分離，剝離骶棘肌至關(guān)節(jié)突外側(cè)，暴露傷椎及上下椎體的椎板、上下關(guān)節(jié)突。腰椎骨折采用“人字嵴”進針法，胸椎骨折采用Roy-camille進針法，傷椎相鄰的椎弓根內(nèi)置入椎弓根螺釘達椎體前、中交界的1/3處，C型臂透視下保證進針深度和準確性。調(diào)整釘尾，連接棒放入并固定螺帽。椎管壓迫小于50%、無神經(jīng)壓迫則不進行椎板減壓；有神經(jīng)壓迫癥狀的減壓并取出椎管內(nèi)的游離骨塊，C型臂透視下安置固定連接桿。清理干凈上下椎體的椎板、小關(guān)節(jié)突上軟組織，定位準確，觀察組向螺釘孔內(nèi)植入碎骨塊，充實后撐開復(fù)位，植骨塊取自患者的髂骨且經(jīng)過修剪后經(jīng)椎弓根孔推入傷椎骨空隙中，骨量大小約4 mm×7 mm，骨蠟封閉孔口；對照組經(jīng)透視確定復(fù)位和矯正后，采用椎弓根螺釘固定而不進行植骨，術(shù)畢置引流管一枚，縫合切口。兩組患者均常規(guī)使用抗生素5～7 d，并臥床3～4周。

1.4 觀察指標和評價方法

1.4.1 椎體前緣壓縮率患者手術(shù)治療前、后以及隨訪時拍正側(cè)位X線平片，分別記錄X線片上的傷椎側(cè)位前緣高度，取該傷椎上下相鄰的正常椎體前、后緣高度平均值為正常參考值，實際前緣高度/參考值即為椎體前緣壓縮率。

1.4.2 Cobb's角在X線側(cè)位片上，取傷椎上鄰椎的上終板至下鄰椎的下終板作直線，兩線交角為Cobb's角。

1.4.3 其他觀察術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況、疼痛程度以及愈合情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法用SPPS13.0統(tǒng)計軟件對觀察組和對照組進行統(tǒng)計學分析。兩組組內(nèi)數(shù)據(jù)的比較采用t檢驗，術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)：①對照組和觀察組手術(shù)前后椎體前緣壓縮率升高均較顯著（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義；②對照組和觀察組手術(shù)前后Cobb's角減少均較顯著(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。組間比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者手術(shù)后椎體前緣壓縮率和Cobb's角差異不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化()

表1 兩組患者術(shù)前和術(shù)后椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化()

手術(shù)前手術(shù)后tP 58.25±8.52 102.22±4.10 -17.67＜0.05 66.42±10.98 100.17±4.81 -12.32＜0.05 21.22±5.80 7.64±2.32 9.795＜0.05 20.38±5.09 8.72±3.81 9.191＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后和隨訪時椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化隨訪7～15個月，平均10.5個月。組內(nèi)比較發(fā)現(xiàn)：①觀察組椎體前緣壓縮率及Cobb's角在術(shù)后與隨訪期間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；②對照組椎體前緣壓縮率隨訪期間較術(shù)后降低（P＜0.05），而Cobb's角則增加（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。組間比較發(fā)現(xiàn)，隨訪期內(nèi)觀察組椎體前緣壓縮率和Cobb's角均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化()

表2 兩組患者術(shù)后椎體前緣壓縮率與Cobb's角的變化()

手術(shù)后隨訪tP 102.22±4.21 100.52±3.61 2.045＞0.05 100.17±4.81 91.53±3.68 6.545＜0.05 7.64±2.32 7.89±2.56 -2.003＞0.05 8.72±3.81 11.59±4.48 -4.138＜0.05

2.3 隨訪兩組患者術(shù)后依靠電話或復(fù)診隨訪8～32個月，期間均恢復(fù)良好，術(shù)后均無嚴重的傷口感染及神經(jīng)損傷。術(shù)前Frankel分級兩組神經(jīng)功能具有可比性（P＞0.05），隨著治療時間的延長，其神經(jīng)功能呈漸進性恢復(fù)過程，末次隨訪時觀察組C級5例，D級7例，E級12例；對照組B級2例，C級13例，D級7例，E級7例，經(jīng)比較觀察組神經(jīng)功能等級明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示植骨融合復(fù)位固定對于神經(jīng)功能恢復(fù)更為有效。隨訪期間行CT檢查，觀察組傷椎內(nèi)植骨融合良好，對照組內(nèi)有3例患者傷椎內(nèi)出現(xiàn)空洞，并有不同程度的疼痛。

3 討論

胸腰段骨折是指T11～L2脊椎節(jié)段的骨折，由于胸腰段脊椎缺乏胸廓及骨盆的保護，且局部應(yīng)力集中于前凸的腰椎與后凸胸椎，所以臨床上以該處最易引起骨折損傷。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰段骨折的主要方法，具有出血少暴露好、骨折復(fù)位充分、固定牢固等優(yōu)點[2]。有學者通過生物力學測試脊柱三柱力學系統(tǒng)，指出后路椎弓根內(nèi)固定能有效恢復(fù)脊柱的連續(xù)性及術(shù)后的即刻穩(wěn)定性，使患者得以早期下床活動，另外，該方法僅固定傷椎相鄰脊椎節(jié)段，盡可能地保留胸腰段活動度，降低了術(shù)后僵直和畸形發(fā)生率[3]。本研究中兩組患者術(shù)后無神經(jīng)損傷癥狀加重發(fā)生，且均有不同程度的神經(jīng)功能改善。

雖然椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位滿意，術(shù)后固定效果肯定，但越來越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)該方法短期輔助作用可靠，但脊柱的長期穩(wěn)定仍然依賴于傷椎自身的恢復(fù)，包括骨性愈合過程、生物穩(wěn)定性的重建等。有學者對胸腰段骨折的患者單純行復(fù)位內(nèi)固定治療，52.6%的患者術(shù)后早期因各種原因造成了不同程度的內(nèi)固定失敗[4]。也有學者對胸腰段爆裂型骨折僅行后路椎弓根釘內(nèi)固定，未進行植骨融合，通過平均隨訪16個月的觀察，記錄矢狀面指數(shù)、Cobb角變化等指標，固定失敗率達20%，指出單純行內(nèi)固定而未植骨融合是不完善的治療方式，影響了長期的治療效果[5]。分析原因在于胸腰椎復(fù)位后，脊柱仍受潛在不穩(wěn)定因素的影響，不能如傷前一樣承受傳遞負荷，單純行固定術(shù)而不實施植骨融合，則部分負荷將由椎弓根的內(nèi)固定系統(tǒng)承受，長期的負荷將引起椎弓根釘折彎，甚至引起固定節(jié)段的脊椎漸進性矢狀面塌陷、后凸畸形等現(xiàn)象，導(dǎo)致疼痛及神經(jīng)損害[6]。本次研究中也發(fā)現(xiàn)，對照組患者隨訪期間的椎體前緣壓縮率、Cobb's角較術(shù)后均有不同程度的矯正丟失。

內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合是預(yù)防術(shù)后內(nèi)固定失敗、矯正指標丟失的常用方法，通過植骨融合后柱力學系統(tǒng)，依靠“張力帶”作用增強脊柱的穩(wěn)定性。對胸腰椎爆裂型骨折行植骨融合曾有爭議，部分學者不主張植骨融合，因為植骨融合延長了手術(shù)操作的時間、術(shù)中失血量增加，且供骨區(qū)存在一定的并發(fā)癥。國內(nèi)學者對胸腰段爆裂型骨折行短節(jié)段內(nèi)固定但未施行融合術(shù)，與內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)取得了相似的療效，長期隨訪中發(fā)現(xiàn)單純內(nèi)固定手術(shù)并不增加失敗率[7]。對此，我們認為植骨融合術(shù)具有特定的優(yōu)勢：①新鮮的骨塊中具有多種細胞，促進骨組織生成；②依靠骨傳導(dǎo)的力學作用促進傷椎骨修復(fù)，松質(zhì)骨中含有大量活性成分，填充骨架并促進新骨的轉(zhuǎn)換過程，骨愈合率高[8]；③術(shù)中即可操作完成，感染率低，自身取材方便，節(jié)省醫(yī)療費用；④傷椎前中柱承受負荷較差，后柱的穩(wěn)定性對于術(shù)后維持固定效果非常重要，而且部分患者需術(shù)中切除椎板進行減壓，會進一步影響后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，而植骨融合可重建恢復(fù)后柱的力學穩(wěn)定性[9]。因此，未做植骨融合的對照組中有3例出現(xiàn)傷椎內(nèi)空洞，關(guān)節(jié)突退變快，并有不同程度的疼痛。

通過本次研究的觀察及探索，我們認為胸腰椎的解剖學及力學系統(tǒng)的特點需要采用復(fù)位固定聯(lián)合植骨融合術(shù)，且在爆裂型骨折患者中復(fù)位固定聯(lián)合植骨融合具有重要的臨床意義。

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Fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting in the treatment of thoracolumbar fracture.

XU Jie,CHEN Jian-wei,HUANG Li-xin.Department of Orthopaedics,People's Hospital of Suixi County,Suixi 235100, Anhui,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting in the treatment of thoracolumbar fracture.MethodsFifty-three patients with thoracolumbar fractures from January 2009 to October 2011,were devided into 24 patients(Observation group)treated with posterior fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting,and 29 patients(Control group)were treated purely with posterior fixation with pedicle screw system.Anterior body compression,Cobb's angles correction and fracture healing of preoperative,postoperative and follow-up were compared between the two groups.Results①Both observation group and control group have made improvement in mean anterior body compression compare to itself before treatment(P＜0.05). Compared with that in the preoperative,the mean anterior body compression and Cobb's angles of observation group in the postoperative has no obvious loss(P＞0.05),and the mean anterior body compression of control group has enlarged while Cobb's angles decreased obviously(P＜0.05).Observation group had

better clinical effect than control group in the aspect of mean anterior body compression and Cobb's angles(P＜0.05).ConclusionPosterior fixation with pedicle screw system plus transpedicular grafting is an effective method in the treatment of thoracolumbar fracture,with important significance.

Thoracolumbar fracture;Pedicle screw system;Transpedicular grafting

R683.2

A

1003—6350（2012）21—035—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.21.014

2012-04-26）

徐杰(1964—)，男，安徽省淮北市人，副主任醫(yī)師，學士。