任偉，譚南，袁春雷，付四毛

（南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東中山528403）

兒童下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析

任偉，譚南，袁春雷，付四毛*

（南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院，廣東中山528403）

目的了解兒童下呼吸道感染標本分離病原菌的構成及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考依據(jù)。方法用全自動細菌鑒定儀VETEK系統(tǒng)對2011年1月1日至2012年1月1日我院住院的兒童下呼吸道感染標本進行菌株鑒定及藥敏分析。結(jié)果2011年共送檢兒童下呼吸道感染標本4 619例，分離病原菌2 399株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059株，占85.8%，前三位為克雷伯菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬，其中產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出率為50.52%（241/477），產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬檢出率為43.53%（266/611）；檢出革蘭陽性球菌340株，占14.2%，主要是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌，其中檢出耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）22株。革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥物中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低；尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的革蘭陽性球菌。結(jié)論根據(jù)病原菌流行情況及耐藥規(guī)律制定最佳的經(jīng)驗治療方案，有利于促進抗菌藥物的合理應用。

呼吸道感染；病原菌；耐藥性

下呼吸道感染是兒童常見的感染性疾病，由于兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完全，機體抵抗力較差，加上各種醫(yī)療措施的應用和廣譜抗生素的廣泛及不合理使用，使兒童下呼吸道感染不斷增加，且其病原菌的種類及耐藥性都發(fā)生了較大的變化。為了解本地區(qū)兒童下呼吸道感染標本病原菌的構成及耐藥情況，為臨床經(jīng)驗性用藥提供參考依據(jù)，筆者對近年來中山市博愛醫(yī)院住院兒童的下呼吸道感染標本的病原菌分布及耐藥性進行了回顧性分析，結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年1月1日至2012年1月1日我院送檢的兒童下呼吸道感染標本，包括痰液及肺泡灌洗液。為提高痰液標本治療，本院所有送檢痰標本均為高滲鹽水超聲霧化后吸取的誘導痰；肺泡灌洗液為纖維支氣管鏡檢查時所取標本。

1.2 儀器試劑生物梅里埃公司VITEK32全自動細菌分析儀及配套鑒定卡(GNI GPI)、藥敏卡(GNS、GPS)；細菌學培養(yǎng)及藥敏所用平板為自配(瓊脂購于杭州天和)，藥敏紙片選用OXOID紙片，購于OXOID公司。

1.3 質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATTCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603，均購于衛(wèi)生部臨檢中心。

1.4 細菌分離培養(yǎng)按全國臨床檢驗操作規(guī)程[1]，將送檢的標本分別接種于血平板、巧克力平板和麥康凱平板，置于6%CO235℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)。所有的送檢標本均于送達后1 h內(nèi)接種，黏稠痰標本以胰酶消化后接種。

1.5 鑒定和藥敏試驗采用VITEK32全自動細菌分析儀對可疑菌株進行鑒定及藥敏，按儀器說明書推薦方法進行操作和判定結(jié)果，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)檢測由儀器專家系統(tǒng)直接判定，其原理與NCCLS推薦的K-B法相似。肺炎鏈球菌的菌種鑒定采用奧普托欣試驗，嗜血桿菌屬采用因子試驗，兩菌的藥敏結(jié)果測定均用手工法，結(jié)果判斷根據(jù)2009版NCCLS。

1.6 數(shù)據(jù)分析通過對兒童下呼吸道感染標本鑒定及藥敏結(jié)果的統(tǒng)計分布，計算各種病原菌的構成比以及對各種抗菌藥物的敏感率(不累計同一患者的重復菌株)。

2 結(jié)果

2.1 分離病原菌的種類共送檢住院兒童痰液及肺泡灌洗液標本4 619例，分離病原菌2 399株，其中革蘭氏陰性桿菌2 059株，占85.8%，主要為克雷伯氏菌屬、大腸埃希氏菌、嗜血桿菌屬、腸桿菌屬、綠膿假單胞、不動桿菌屬；革蘭氏陽性球菌340株，占14.2%，主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。見表1。

表1 兒童呼吸道感染標本分離出病原菌的構成

2.2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的藥敏結(jié)果大部分革蘭氏陰性桿菌的藥敏試驗采用VITEK32型全自動分析儀配套的GNS藥敏卡，而嗜血桿菌屬采用手工藥敏K-B法。革蘭氏陰性桿菌對亞胺培南等碳青酶烯類抗菌藥物的敏感性最好，而對氨芐西林的耐藥率最高，其次為頭孢類抗菌藥物，見表2。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對常用抗菌藥物的敏感百分數(shù)(%)

2.3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗生素的藥敏結(jié)果大部分革蘭氏陽性球菌的藥敏試驗采用VITEK32配套的GPS藥敏卡，而肺炎鏈球菌藥敏測定采用E-test法和K-B法。葡萄球菌屬對利耐唑烷、呋喃妥因、萬古霉素的敏感率為100%，而對青霉素嚴重耐藥；肺炎鏈球菌對克林霉素的耐藥率較高。見表3。

表3 主要革蘭氏陽性球菌對常用抗菌藥物的敏感率（%）

2.4 常見院感菌株的檢出情況常見的院感菌株有產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬、MRSA。2011年期間檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌241株，占大腸埃希菌的50.52%；檢出產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬266株，占克雷伯菌屬的43.53%；檢出MRSA 22株，占金黃色葡萄球菌的10.1%。

3 討論

小兒下呼吸道感染是兒科常見疾病，具有發(fā)病率高、進展快、病情重等特點，為嬰幼兒時期主要死亡原因。小兒下呼吸道感染可由多種致病微生物引起,主要病原體包括細菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等)、病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原體、衣原體等。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，廣東中山地區(qū)兒童下呼吸道病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，這與有關報道一致[2-3]，與廣東肇慶地區(qū)報道的兒童呼吸道病原菌檢出比有所差異[4]。革蘭氏陰性桿菌的檢出率遠高于革蘭氏陽性球菌，這與兒童呼吸道菌群的分布及環(huán)境因素有關。其中產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性桿菌檢出率較高，大腸埃希菌ESBLs檢出率為50.52%，克雷伯菌屬檢出率為43.53%，這可能與以下原因有關：1)大部分患兒住院前在門診接受過一種或以上抗生素治療，其中β內(nèi)酰胺類抗生素在門診的使用多為每日1次靜脈滴注，不符合藥效學的要求。此外，抗生素用于治療病毒感染性疾病的情況也較常見，此類抗生素的不合理使用可誘導耐藥菌的檢出增加。2)兒科門診是各種病原體高度集中的場所，大部分兒童患病后抵抗力弱，且就診時間長，使院內(nèi)交叉感染可能性增大。因此，進一步規(guī)范門診抗生素應用習慣，改變門診候診及輸液環(huán)境，將對耐藥菌株的傳播產(chǎn)生積極的作用。

本次藥敏結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌在所檢測的抗菌藥中對氨芐西林的耐藥率最高，對亞胺培南的耐藥率最低，對阿米卡星和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率也較低。這是由于亞胺培南和阿米卡星對大腸埃希菌和克雷伯菌中產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶菌株，以及腸桿菌屬中的產(chǎn)誘導酶菌株有效[5]。亞胺培南是廣譜β-內(nèi)酰胺抗菌素，具有強力的抑制細胞壁合成的能力及對抗細菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶的降解能力。它含有兩種成分：硫霉素，其特性是殺菌譜廣，而西司他丁鈉鹽為特異性酶抑制劑，可阻斷亞胺培南在腎臟的代謝，繼而增加未經(jīng)改變的亞胺培南在體內(nèi)的濃度，增強抗菌活性。阿米卡星則作用于細菌核糖體的30S亞單位，抑制細菌合成蛋白質(zhì)。其最突出的優(yōu)點是對許多腸道革蘭氏陰性桿菌所產(chǎn)生的氨基糖苷類鈍化酶穩(wěn)定，不會為此類酶鈍化而失去抗菌活性。而銅綠假單胞菌的耐藥性則與金屬酶有關，因此對亞胺培南的耐藥率相對較高。隨著第三代甚至第四代頭孢菌素的廣泛應用，誘導多種細菌產(chǎn)生了ESBLs，產(chǎn)ESBLs菌株不但可以水解青霉素類如氨芐西林、哌拉西林和一二代頭孢類如頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢西丁等的抗菌藥物，還可以水解如頭孢噻肟、頭孢他啶等的三代頭孢，以及頭孢吡肟為代表的四代頭孢菌素和氨曲南等的單環(huán)β-內(nèi)酰胺酶類，使之失活，從而獲得耐藥性。

萬古霉素、利耐唑烷、呋喃妥因?qū)Πㄆ咸亚蚓玩溓蚓仍趦?nèi)的革蘭氏陽性球菌具有強大的抗菌活性，其敏感性均達100%。雖然本院尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌，但在日本、美國等已相繼報道萬古霉素中介或耐藥的金黃色葡萄球菌[6-7]，臨床上對其治療可選用的抗菌藥物越來越少，因此，應密切監(jiān)測萬古霉素耐藥菌株。肺炎鏈球菌除了對青霉素為代表的β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥外，還對紅霉素、四環(huán)素、復方新諾明等其他非β-內(nèi)酰胺酶類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，對紅霉素、復方新諾明的耐藥率達100%，對克林霉素的耐藥率為97%，這可能與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛使用有關。目前紅霉素、克林霉素已不適于作為肺炎鏈球菌感染的經(jīng)驗性用藥，但其對氯霉素的耐藥性尚較低，與有關報道一致[2]。

細菌培養(yǎng)及藥敏報告的發(fā)出一般需要2～3 d，甚至更長時間，在此之前，為了控制病情，臨床醫(yī)生一般會采用經(jīng)驗性用藥。因此，總結(jié)并歸納本地區(qū)的兒童呼吸道感染病原菌流行情況和耐藥規(guī)律對臨床經(jīng)驗性用藥十分重要，臨床醫(yī)師應及時了解本地區(qū)患兒病原菌對藥物的敏感情況，制定最佳的經(jīng)驗治療方案，提高治療效果。

[1]葉應嫵,王毓三.申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程[M].東南大學出版社,2006：744-745.

[2]高成菊,曹美珍.兒童下呼吸道感染細菌病原及耐藥分析[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(5)：543-544.

[3]周豐,周格,廖祥福.嬰幼兒革蘭氏陰性桿菌肺炎164例病原菌分析與治療對策[J].海南醫(yī)學.2010,21(13)：114-115.

[4]何海燕,呂興,呂波.832例兒童細菌性肺炎病原學及耐藥性分析[J].廣東醫(yī)學院學報,2010,28(2)：164-166.

[5]朱玉枚,王煜.產(chǎn)酶的革蘭氏陰性桿菌對抗生素的耐藥性分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(14)：3288-3289.

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[7]CDC.Staphylococcus aureus resistant to vancomycin-United States 2002[J].Morb Mortal Wkly Rep,2002,51(26)：565-567.

Analysis on pathogenic bacteria distribution and drug resistance of lower respiratory tract samples in children.

REN Wei，TAN Nan，YUAN Chun-lei，F(xiàn)U Si-mao*.Zhongshan Boai Hospital Affiliated to Southern Medical University，Zhongshan 528403，Guangdong,CHINA

ObjectiveTo acquaint pathogens distribution of lower respiratory tract infection and present conditions of the common pathogens drug-resistance,then provide a basis for clinical drug use.MethodsVITEK32 automatic bacterial analytic system was used to identify pathogenic organisms of lower respiratory tract separated from children hospitalized from Jan.2011 to Jan.2012.Results2399 colonies were isolated from 4619 specimens,among which 2059 strains were Gram-negative organisms(85.8%),and the top three were Klebsiella spp.Escherichia coli and Haemophilus spp.241 strains of Escherichia coli and 266 strains of Klebsiella spp.were ESBL positive.340 strains were Gram-positive(14.2%),Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumonia were primary pathogens.22 strains of MRSA were detected.The highest drug resistance for gram-negative bacterium was Ampicllin and the lowest was Imipenem.Vancomycin-resistant Gram-positive organisms have not yet found.ConclusionPaying more attention to the epidemic situation and drug resistance of pathogenic bacteria,is conducive to promote the rational use of antibacterial drugs.

Respiratory tract infection;Pathogenic bacteria;Drug resistance

R725.6

B

1003—6350（2012）22—107—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.045

2012-04-26)

任偉（1980—），男，湖北省荊門市人，主治醫(yī)師，碩士。

*通訊作者：付四毛。E-mail：zs5319253@163.com