王芳清，郭慶，賴玲，黃秀江，羅龍平

（黔東南州人民醫(yī)院放射科，貴州凱里556000）

金屬內(nèi)支架置入治療直、結(jié)腸惡性狹窄19例分析

王芳清，郭慶，賴玲，黃秀江，羅龍平

（黔東南州人民醫(yī)院放射科，貴州凱里556000）

目的探討金屬內(nèi)支置入架治療直、結(jié)腸惡性狹窄的方法和臨床應(yīng)用價值。方法19例因直、結(jié)腸癌病變行金屬內(nèi)支架置入患者中，直、結(jié)腸癌所致狹窄梗阻未能及時手術(shù)12例，因遠處轉(zhuǎn)移，而放棄手術(shù)5例，術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例。在X線電視透視下置入20枚金屬內(nèi)支架，其中腸鏡協(xié)助3例。結(jié)果19例患者成功置入直、結(jié)腸內(nèi)支架20枚，所有金屬內(nèi)支架置入患者均能通便并24 h內(nèi)緩解腸梗阻，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善并且生命時間延長。結(jié)論在X線電視透視下金屬內(nèi)支架置入治療直腸、左半結(jié)腸惡性狹窄是安全、有效的方法，具有較高的成功率。

金屬內(nèi)支架；直、結(jié)腸惡性狹窄；X線透視

直、結(jié)腸癌所致的腸管惡性狹窄，在臨床工作中較多見，直、結(jié)腸惡性腫瘤的發(fā)病率近年來呈明顯上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計，8%～29%的患者并發(fā)結(jié)腸梗阻癥狀[1]。直、結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻是外科急腹癥之一，因無法進行充分腸道準(zhǔn)備，直接外科根治手術(shù)的病死率較高，因此外科常采用先結(jié)腸造瘺再根治切除的手術(shù)方式，以減少術(shù)后感染和吻合口瘺等并發(fā)癥。為減小患者兩次手術(shù)的痛苦，近年來通過置入直、結(jié)腸金屬內(nèi)支架解除腸梗阻后再做外科手術(shù)，以及術(shù)后吻合口狹窄和吻合口瘺的金屬內(nèi)支架置入的治療方法，取得明顯效果，術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善并且生命時間延長。本文回顧分析2008年1月至2011年10月成功治療的19例直、結(jié)腸癌致結(jié)腸狹窄患者的臨床資料，旨在探討該方法的操作性和臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料19例因惡性腫瘤侵襲壓迫所致直、結(jié)腸狹窄患者中，男12例，女7例，男女比例1.7：1，年齡35～81歲，平均63.5歲，所有病例均出現(xiàn)不同程度梗阻癥狀、排便困難或不能排便；所有病例均經(jīng)立位腹部平片、稀鋇劑灌腸或腸鏡確診，患者無腸穿孔和全身衰竭表現(xiàn)；病變位于直腸10例，乙狀結(jié)腸7例，降結(jié)腸2例；病變范圍長20～90 mm，狹窄處直徑2～10 mm。直、結(jié)腸癌所致狹窄梗阻未能及時手術(shù)12例，因遠處轉(zhuǎn)移，而放棄手術(shù)選擇支架5例，術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄1例，吻合口瘺1例。

1.2 支架置入

1.2.1 設(shè)備器械19例直、結(jié)腸支架置入患者均在美國GE公司生產(chǎn)的TX—III5000 mA或GE 9800型DSA電視監(jiān)視下操作進行，3例在電子結(jié)腸鏡(EC-3890MI)協(xié)助引導(dǎo)下進行導(dǎo)絲輸送。金屬內(nèi)支架為江蘇常州智業(yè)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的網(wǎng)格式鎳鈦記憶合金支架，為雙喇叭口，直徑20～25 mm，長60～120 mm，引導(dǎo)導(dǎo)絲有超滑導(dǎo)絲和軟頭硬導(dǎo)絲，塑料造影導(dǎo)管。

1.2.2 操作方法按常規(guī)先行直、結(jié)腸梗阻遠端清潔灌腸；患者取側(cè)仰臥位于數(shù)字減影(DSA)檢查床，先將塑料造影導(dǎo)管經(jīng)肛門插入，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)注入少量對比劑碘水(38%泛影葡氨)，明確狹窄的開口位置，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)送入超滑導(dǎo)絲通過狹窄段并跟進導(dǎo)管，其中3例在電子結(jié)腸鏡協(xié)助引導(dǎo)下進行導(dǎo)絲輸送(圖1)，退出導(dǎo)絲再經(jīng)造影管內(nèi)推入適量造影劑再次造影，明確狹窄近端的位置，并顯示病變的長度、范圍以及瘺口位置而選用合適支架，經(jīng)造影導(dǎo)管內(nèi)送入超硬軟頭導(dǎo)絲并使遠端直達近段腸管內(nèi)(常規(guī)致結(jié)腸脾曲可增加導(dǎo)絲的支撐力)，沿導(dǎo)絲送入支架輸送器，輸送器外涂抹石蠟油，透視下準(zhǔn)確定位后，支架近端超出狹窄部2 cm，在X線監(jiān)視下固定輸送器內(nèi)管并緩慢后拉輸送器外鞘使壓縮的支架擴張并置留于狹窄處，隨后撤出支架輸送器和導(dǎo)絲，?？梢娸^多惡臭大便噴涌而出。

圖1 降結(jié)腸狹窄，在腸鏡引導(dǎo)下送入導(dǎo)絲并成功置入支架

1.3 術(shù)后觀察術(shù)后觀察患者情況，即刻行腹部透視除外腸穿孔，并了解支架的位置和擴張程度；必要時可沿導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管并注入適量40℃的溫水以利記憶合金支架的充分擴張；注意觀察患者的腹部體征及支架通暢排便排氣情況。

2 結(jié)果

本組19例共置入支架20枚，其中1枚帶膜支架置入后12 h滑出，改用加長無腹膜支架置入成功，支架置入一次成功率為95%(19/20)。操作時間20～60 min，平均35 min。所有病例支架置入后即能排便，腸梗阻情況解除(圖2)，并恢復(fù)進食，患者身體也不同程度恢復(fù)，12例患者在腸道準(zhǔn)備后作了選擇性腸癌根治術(shù)(圖3)；5例因遠處轉(zhuǎn)移，而放棄手術(shù)選擇支架置入(圖4)，術(shù)后復(fù)發(fā)吻合口狹窄1例，支架置入后隨訪1～12個月，排便情況良好，1例直腸支架置入3個月后自行排出，對排便無明顯影響；1例吻合口瘺患者，腹膜支架置入后成功堵瘺并通便正常(圖5)；術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯改善并延長生命時間；19例置入支架后均有肛門和下腹脹痛感，輕重不等，輕者12 h內(nèi)自行緩解，2例置入支架后呈持續(xù)性脹痛，需用止痛藥物，3 d后緩解。未見再次腸梗阻和腸穿孔等并發(fā)癥。

圖2 支架置入后腸梗阻解除；圖3乙狀結(jié)腸狹，支架置入通便順利；圖4直腸狹窄梗阻，支架置入距肛門約6 cm，排便順利；圖5直腸癌術(shù)后吻合口瘺，支架置入成功堵瘺并通便順利，溫水球囊擴張支架。

3 討論

直腸及遠端結(jié)腸的梗阻不同于上胃腸道的梗阻，直、結(jié)腸癌引起的急性腸梗阻常規(guī)外科治療分兩個階段，先造瘺減壓，再實施腫瘤切除吻合術(shù)。采用金屬內(nèi)支架置入治療急性癌性梗阻，再手術(shù)切除腫瘤的方法可使手術(shù)的死亡率由原來的17%下降至7.7%[2]。以微創(chuàng)術(shù)代替急診造瘺術(shù)以緩解急性腸梗阻是一種值得推廣的方法，對于晚期直、結(jié)腸癌患者，常常是年齡較大、體質(zhì)差，加之病變時間較長，與相鄰臟器浸潤甚至已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，因而已失去手術(shù)機會，由于嚴重的營養(yǎng)攝入障礙，進行放化療也難以實施。采用金屬內(nèi)支架置入術(shù)能有效地解決患者的腸梗阻和排便及進食問題，同時對如發(fā)生吻合口狹窄和瘺的患者，亦可起到堵漏作用，從而有效地提高患者的生存質(zhì)量，延長生命時間。據(jù)文獻報道，金屬支架對射線的衰減不超過1.2%，對金屬支架置入后患者的外照射或支架內(nèi)近距離治療的劑量不會造成有臨床意義的影響[3]。目前對于惡性狹窄或癌性復(fù)發(fā)的患者主張支架置入后放、化療抑制腫瘤生長或置入帶內(nèi)照射粒子支架[4]。

據(jù)文獻報道，使用金屬內(nèi)支架解除低位腸道的惡性梗阻是有效安全的方法，成功率為80%～100%[5]，在腸鏡的協(xié)助下，幫助輸送導(dǎo)絲可提高成功率。內(nèi)支架置入的常見并發(fā)癥有腸穿孔、支架滑脫、腹痛及腸出血、梗阻未解除、梗阻復(fù)發(fā)等[6]。本組病例未發(fā)生腸穿孔并發(fā)癥。1例支架12 h滑出是由于使用了帶膜支架且長度估計不充分，使支架釋放后未能形成喇叭口而固定不牢。為避免支架的脫落，我們的體會是應(yīng)選擇長度大于上下端各2 cm，且內(nèi)徑較大使其與管腔充分接觸為宜。掌握好操作規(guī)程和操作技術(shù)，術(shù)中準(zhǔn)確定位釋放、術(shù)后告知飲食可以有效防止并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，金屬內(nèi)支架置入治療急性癌性低位腸梗阻能以微創(chuàng)術(shù)代替造瘺術(shù)，為患者接受根治性癌腫切除術(shù)提高了有利的全身和腸道準(zhǔn)備，使急診手術(shù)改為擇期手術(shù)；為已遠處轉(zhuǎn)移失去手術(shù)機會的晚期腫瘤患者和術(shù)后狹窄并瘺的患者提供姑息性解除結(jié)腸梗阻的治療機會，改善其生存質(zhì)量，延長生命時間。該方法具有微創(chuàng)、安全、立竿見影、重復(fù)性強、能維持正常排泄通道、且經(jīng)濟(國產(chǎn)金屬支架約人民幣2 500元，質(zhì)量也可靠)的特點，易被醫(yī)患雙方接受。

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1003—6350（2012）22—068—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.025

2012-05-09)

王芳清（1970—），男，侗族，貴州省天柱縣人，主治醫(yī)師，學(xué)士。