王光華

（株洲市人民醫(yī)院外一科，湖南株洲412000）

關節(jié)鏡下治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折患者的療效分析

王光華

（株洲市人民醫(yī)院外一科，湖南株洲412000）

目的探討關節(jié)鏡下手術治療高齡脛骨髁間隆突撕脫性骨折患者的療效，分析術后康復情況。方法2007年1月至2011年8月間讓我科收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者隨機接受關節(jié)鏡下手術（Ⅰ組）與切開復位鋼絲內(nèi)固定手術（Ⅱ組），于隨訪3個月和6個月比較兩組的Lyscholm評分、關節(jié)的整體恢復情況和滿意度。結果隨訪3個月后Ⅰ組Lysholm評分和優(yōu)良率明顯高于Ⅱ組患者（P＜0.05），且Ⅰ組患者的滿意度高于Ⅱ組（P＜0.05）。結論關節(jié)鏡下手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚，復位固定骨折方便，手術創(chuàng)傷小，恢復快，效果確切，患者住院費用低，可作為治療該類骨折的首選方法。

髁間隆突；撕脫骨折；關節(jié)鏡；療效

脛骨髁間隆突撕脫骨折以青少年和老年人多發(fā)，青少年該骨折多由交通事故、運動傷引起；老年人多由絆跌及扭轉傷引起。由于不同年齡段的骨質(zhì)特點，老年人該骨折的損傷往往較青少年重。傳統(tǒng)的保守治療往往因其膝關節(jié)固定的時間太長而產(chǎn)生關節(jié)內(nèi)粘連，故常需手術治療。隨著膝關節(jié)鏡技術的逐漸成熟、普及，微創(chuàng)治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為發(fā)展趨勢[1]。本院2007年1月至2011年8月間我們對收治的45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者行關節(jié)鏡下手術與切開復位鋼絲內(nèi)固定手術，以探討不同手術方法的臨床療效，并分析術后康復情況，為高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折的治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2007年1月至2011年8月間我科收治45例脛骨髁間隆突撕脫骨折的高齡患者，均經(jīng)X線攝片、CT或MRI檢查確診。其中，男24例，女21例；年齡55～85歲，平均76.58歲；左膝20例，右膝25例；致傷原因：跌倒30例，車禍傷7例，墜落傷5例，其他損傷3例；新鮮損傷37例，陳舊性損傷8例。在患者及家屬知情同意的情況下，將患者隨機分配至Ⅰ組（關節(jié)鏡手術組，22例）和Ⅱ組（傳統(tǒng)復位鋼絲內(nèi)固定手術組，23例）。經(jīng)統(tǒng)計學分析，兩組患者的年齡、患膝位置、致傷原因、新鮮損傷及陳舊性損傷的比例等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法所有患者手術前，給予所有患者持續(xù)硬膜外麻醉，具體的手術方法如下[2-3]：

1.2.1 Ⅰ組囑患者屈膝后取膝關節(jié)前內(nèi)外側入路，于膝前內(nèi)外側各取約0.5 cm切口以導入關節(jié)鏡，清理骨床后經(jīng)前外側入鏡頭、前內(nèi)側入路逐漸進入前交叉韌帶，視野落至導引臂，使尖端定位于前外側止點。經(jīng)脛骨粗隆內(nèi)側取3 cm橫切口向髁間隆起兩側緣鉆出兩個直徑3 mm平行骨隧道，同時分別沿骨隧道穿雙折鋼絲入關節(jié)腔內(nèi)。由關節(jié)鏡引導，將6 mm鋼絲經(jīng)硬膜外導針由關節(jié)外側向關節(jié)內(nèi)導入鋼絲，先穿入外側鋼絲孔，穿過前交叉韌帶的遠端，再穿入內(nèi)側鋼絲孔。退出空心穿刺針，鋼絲留于關節(jié)內(nèi)，先于內(nèi)側隧道拉出鋼絲，再由外側拉出鋼絲，關節(jié)鏡下顯示骨折塊解剖復位滿意后旋緊鋼絲。

1.2.2 Ⅱ組取膝關節(jié)前內(nèi)側切口（約8 cm），關節(jié)腔充分暴露后清除凝血塊，整復骨折塊。在脛骨平臺下約2 cm處瞄準脛骨髁間隆突鉆兩個骨性通道，后借助硬膜外穿刺針將鋼絲在前交叉韌帶附著的骨塊上貫穿，鋼絲兩端分別從兩個骨性通道引出，骨折塊解剖復位滿意后旋緊鋼絲。

1.3 康復指導Ⅰ組患者術后膝關節(jié)加壓包扎。術后屈膝30°位石膏托固定，第2～3天進行股四頭肌練習。3～4周后逐步行CPM練習，4～6周后扶拐行走及主動屈伸活動，并進行適當負重練習。Ⅱ組術后屈膝30°位石膏托固定，6周后拆除石膏托行膝關節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標分別于隨訪3個月、6個月后比較兩組的膝關節(jié)Lyscholm評分和關節(jié)的整體恢復情況（包括疼痛、關節(jié)穩(wěn)定程度、關節(jié)功能受限等），并采用自制的調(diào)查表分析兩組患者對整個治療過程的滿意度，具體方法為：收集患者對醫(yī)務人員的診療技術、服務態(tài)度、痛苦程度、治療效果和其他等五個方面的滿意程度評分，每個方面按照“滿意，比較滿意，不滿意”評分?？傮w滿意評定標準：1～5分為不滿意；6～10分為比較滿意；11～15分為滿意。根據(jù)患者的主觀癥狀，關節(jié)的整體恢復情況分以下4個等級[4]，優(yōu)：無主訴疼痛或不穩(wěn)癥狀，恢復傷前工作，能參加一般體育話動，膝關節(jié)屈曲功能受限在20°以內(nèi)；良：輕度疼痛，不影響工作，偶關節(jié)不穩(wěn)，膝關節(jié)屆曲功能受限21°～30°；可：中度疼痛，并伴關節(jié)不穩(wěn)，不能勝任原工作，膝關節(jié)屈曲功能受限31°～40°；差：疼痛重，影響日常生話，膝關節(jié)屈曲功能受限超過40°。

2 結果

2.1 隨訪情況本組45例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均隨訪12.4個月。復查X線片顯示骨折復位良好，切口愈合良好，未發(fā)生切口及關節(jié)內(nèi)感染。

2.2 Lysholm評分比較由表1可見，隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義，Ⅰ組得分明顯高于Ⅱ組，提示Ⅰ組患者關節(jié)功能恢復明顯優(yōu)于Ⅱ組；隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義。

表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較（，分）

表1 隨訪3個月、6個月Lysholm評分比較（，分）

組別Ⅰ組Ⅱ組t值P值隨訪3個月90.78±8.31 83.27±7.57 2.646 0.011隨訪6個月92.28±5.36 96.67±6.02 1.150 0.257

2.3 關節(jié)整體恢復情況比較隨訪3個月后、6個月后兩組關節(jié)整體恢復情況比較分別見表2、表3。隨訪3個月后，Ⅰ組患者的關節(jié)整體恢復明顯優(yōu)于Ⅱ組，優(yōu)良率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.943，P=0.047）；隨訪6個月后，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.003，P=0.317），提示關節(jié)鏡手術的近期療效優(yōu)于傳統(tǒng)復位鋼絲內(nèi)固定手術，而遠期療效無明顯差別。

表2 隨訪3個月兩組關節(jié)整體恢復情況比較[例（%）]

表3 隨訪6個月兩組關節(jié)整體恢復情況比較[例（%）]

2.4 滿意度比較兩組患者對整個治療過程的滿意度評價比較見表4，Ⅰ組患者的滿意度（95.45%）明顯高于Ⅱ組患者（73.91%），二者差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.972，P=0.046）。

表4 兩組患者的總體滿意度比較[例（%）]

3 討論

由于交通事故的增多、人類壽命的延長，脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者也在逐步增多，主要表現(xiàn)為膝關節(jié)腫脹、伸直受限、Lachman試驗及前抽屜試驗陽性。近年來，隨著醫(yī)學技術的提高和固定材料的不斷改進，脛骨髁間隆突撕脫骨折手術的并發(fā)癥大大減少；另一方面，保守治療脛骨髁間隆突撕脫骨折常不能滿意復位，前交叉韌帶會在松弛狀態(tài)下愈合，造成膝關節(jié)不穩(wěn)，因此，手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折已成為首選方法。但是應根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)條件和骨折嚴重程度等因素綜合考慮選擇最合適的手術方式，旨在降低死亡率、致殘率，提高老年人生活的質(zhì)量，并盡可能的降低家庭的經(jīng)濟負擔[5]。

傳統(tǒng)復位鋼絲內(nèi)固定手術創(chuàng)口長約需8 cm，且需要切開髕骨內(nèi)側支持帶及關節(jié)囊，對關節(jié)損傷大，術后患者疼痛指數(shù)高，康復慢，患者接受程度低，綜合費用較高。相對而言，關節(jié)鏡手術僅取前內(nèi)外兩個6 mm切口，切口遠遠小于傳統(tǒng)手術；關節(jié)鏡手術不需切開支持帶及關節(jié)囊，從而最大限度的避免了對關節(jié)的損傷，為術后處理及關節(jié)功能的康復創(chuàng)造了有利的條件；患者術后及功能鍛煉時膝關節(jié)疼痛指數(shù)較低，患者的接受程度高，從而可以保證手術的近期和遠期療效。本研究應用以上兩種手術方法治療高齡脛骨髁間隆突撕脫骨折，分析結果顯示，隨訪3個月后兩組Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義，而隨訪6個月后兩組Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義；關節(jié)整體恢復情況比較結果和Lysholm評分類似，隨訪3個月Ⅰ組的優(yōu)良率高于Ⅱ組的優(yōu)良率，隨訪6個月兩組優(yōu)良率未見差別，提示Ⅰ組患者關節(jié)功能恢復明顯快于Ⅱ組。Ⅰ組患者的滿意度較高，表明關節(jié)鏡手術的可接受程度較高。通過以上結果可以認為，兩種手術的遠期療效差異無統(tǒng)計學意義，但是關節(jié)鏡手術占有明顯的優(yōu)勢，有利于患者的術后康復。

除上述手術方法的選擇之外，脛骨髁間隆突撕脫骨折的手術治療內(nèi)固定方法的選擇也非常重要，尤其是對骨質(zhì)比較脆弱的高齡患者更是如此。有研究報道[6-7]，國外該手術使用空心螺釘和克氏針較多，空心螺釘對小的骨折塊不易固定且易于感染；鋼絲固定的強度及穩(wěn)定性均不及螺釘，但術后取出方便，結合石膏制動同樣可以取得較好的效果。經(jīng)本研究的臨床實踐認為，在鋼絲固定脛骨髁間隆突撕脫骨折手術中更適用于高齡患者。

綜上所述，本文認為關節(jié)鏡下手術治療脛骨髁間隆突撕脫骨折高齡患者視野清楚，復位固定骨折方便，手術創(chuàng)傷小，恢復快，效果確切，患者住院費用低，可作為治療該類骨折的首選方法。

[1]楊正剛,郭強.關節(jié)鏡下治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].局解手術學雜志,2010,19(1)：31-32.

[2]徐衛(wèi)國,從先銳,董桂一.關節(jié)鏡下復位固定治療脛骨髁間隆突撕脫性骨折[J].醫(yī)學信息內(nèi)(外科版),2009,22(5)：460-461.

[3]陸裕樸.實用骨科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,1993：696.

[4]王滿宜,榮國威,李錦濤,等.后交叉韌帶損傷及其治療(附65例臨床分析)[J].中華骨科雜志,1989,4(1)：27-31.

[5]潘富文,黃茲諭,胡萬鈞,等.改良金黃膏外敷配合脛骨結節(jié)骨牽引治療高齡老年患者髖部骨折的療效觀察[J].海南醫(yī)學,2011,6 (1)：54-56.

[6]黃凱,劉展亮.鎖定加壓鋼板治療脛骨平臺骨折26例療效分析[J].海南醫(yī)學,2010,4(2)：90-92.

[7]林基.脛骨平臺骨折30例臨床分析[J].海南醫(yī)學,2011,8(11)：91-92.

R683.42

B

1003—6350（2012）22—063—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.023

2012-05-23）

王光華(1978—)，男，江西省樂平市人，主治醫(yī)師，學士。