陳倩，劉景峰，陳鋒，胡衛(wèi)民

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科，北京102401)

多巴胺治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓30例效果觀(guān)察

陳倩，劉景峰，陳鋒，胡衛(wèi)民

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院急診科，北京102401)

目的觀(guān)察多巴胺對(duì)伴低血壓的室上性心動(dòng)過(guò)速的治療效果。方法符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，隨機(jī)分為多巴胺組(DA組)30例和三磷酸腺苷組(ATP組)30例。比較兩組的成功率、轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果DA組有效率為86.67%，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(5.42±2.39)min，惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率為66.67%。ATP組有效率為86.67%，平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(7.38±2.32)min，惡心嘔吐胸悶等不良反應(yīng)發(fā)生率為93.33%。結(jié)論多巴胺轉(zhuǎn)復(fù)伴低血壓的PSVT效果優(yōu)于A(yíng)TP，不良反應(yīng)少，可作為拒絕電復(fù)律治療時(shí)終止伴低血壓的室上性心動(dòng)過(guò)速患者的轉(zhuǎn)復(fù)藥物。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；低血壓；多巴胺；三磷酸腺苷

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(Paroxysmal super ventricular tachycardia，PSVT)是急診常見(jiàn)的心律失常。治療方法較多，主要是藥物治療，對(duì)于伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者首選電復(fù)律。并且可以利用導(dǎo)管消融的方法徹底治療此病。由于PSVT相對(duì)危險(xiǎn)性不大，患者臨床癥狀輕，并且隨著患者參與治療意識(shí)的不斷增強(qiáng)和醫(yī)學(xué)知識(shí)的豐富，對(duì)于電復(fù)律治療及導(dǎo)管消融難以接受，往往容易延誤治療。在搶救初期藥物治療仍是首選，臨床恰當(dāng)?shù)乃幬镏委煏?huì)為搶救贏(yíng)取寶貴時(shí)間并緩解癥狀[1-2]。如何選擇轉(zhuǎn)復(fù)率高、轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短、療效安全的藥物治療PSVT，是基層臨床醫(yī)生常面臨的難題。本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)比分析我科2007年1月1日至2011年12月30日應(yīng)用多巴胺轉(zhuǎn)復(fù)室上性心動(dòng)過(guò)速伴低血壓病例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2007年1月1日至2011年12月30日在我院急診科明確診斷的伴低血壓的PSVT患者60例。隨機(jī)分為多巴胺組(DA組)和三磷酸腺苷(ATP組)組各30例。DA組男18例，女12例，年齡17～38歲，平均23.70歲，體重45～72 kg，平均57.13 kg；有PSVT發(fā)作史時(shí)間0～11年(平均3.93年)。ATP組男20例，女10例，年齡18～37歲，平均23.83歲，體重47～70 kg，平均57.90 kg；有PSVT發(fā)作史時(shí)間0～10年(平均3.87年)。兩組患者性別、年齡、體重、病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

18 20 DA組ATP組P值12 10 23.70±5.60 23.83±5.25 0.925 57.13±7.67 57.90±7.34 0.694 4.07±2.42 4.00±2.33 0.912

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀體征及心電圖明確診斷為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速[1]，且血壓低于90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或低于平素正常水平；(2)既往無(wú)其他疾病史。來(lái)診前未使用任何藥物治療；(3)發(fā)病至就診時(shí)間15 min～10 h；(4)兩組患者均經(jīng)常規(guī)按摩頸動(dòng)脈竇等非藥物治療后無(wú)效；(5)患者拒絕電轉(zhuǎn)復(fù)治療；(6)年齡＞14歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)其他類(lèi)型心律失常；(2) PSVT合并心衰、心絞痛、暈厥、高血壓及其他器質(zhì)性疾??；(3)年齡＜14歲；(4)妊娠；(5)伴有心臟傳導(dǎo)阻滯者；(6)PSVT伴低血壓物理治療成功者；(7)平素血壓低于90/60 mmHg。

1.4 治療方法所有患者均予低流量吸氧(1.5 L/min)、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，平臥休息，選取手背較粗血管，應(yīng)用留置針建立0.9%氯化鈉靜脈通路。DA組給予鹽酸多巴胺注射液20 mg用0.9%氯化鈉稀釋至5 ml，于10 s內(nèi)均速注射完畢，無(wú)效者5 min后重復(fù)。ATP組給予三磷酸腺苷20 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至5 ml于10 s均速注射完畢，若無(wú)效則間隔5 min，再注入20 mg，單劑注入量不超過(guò)40 mg。

1.5 觀(guān)察項(xiàng)目成功率，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，不良反應(yīng)。心率及血壓測(cè)量均采用平臥靜息狀態(tài)，臺(tái)式血壓計(jì)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量右上肢血壓，聽(tīng)診器計(jì)數(shù)心率1 min(護(hù)士專(zhuān)用表)。測(cè)量器具及測(cè)量者均固定。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有效：凡選用上述任何一種藥物，給藥后30 min內(nèi)PSVT轉(zhuǎn)為竇性心律，心悸癥狀消失；無(wú)效：用藥后不能終止PSVT發(fā)作，臨床癥狀無(wú)改善或加重；用藥后雖然完全轉(zhuǎn)為竇性心律但是持續(xù)時(shí)間不足10 min[3]。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間DA組有9例在30 s內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，11例在31 s～5 min轉(zhuǎn)復(fù)，5例6～10 min轉(zhuǎn)復(fù)，1例11～30 min轉(zhuǎn)復(fù)，4例無(wú)效。有效率為86.67%；DA組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(5.42±2.39)min。ATP組有9例30 s內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，10例31 s～5 min，5例6～10 min轉(zhuǎn)復(fù)，2例11～30 min轉(zhuǎn)復(fù)，4例無(wú)效；ATP組平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為(7.38±2.32)min，有效率為86.67%。兩組有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組有效率及平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較(例，)

表2 兩組有效率及平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較(例，)

組別DA組ATP組≤30 s 6～10 min 11～30 min 無(wú)效9 9 31 s～5 min 11 10 5 5 1 2 4 4有效率(%) 86.67 86.67平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間(min) 5.42±2.39 7.38±2.32

2.2 不良反應(yīng)DA組14例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，5例胸悶、1例頭暈，不良反應(yīng)發(fā)生率為66.67%。ATP組惡心嘔吐2例，胸悶15例，胸痛5例，頭痛頭暈6例，不良反應(yīng)發(fā)生為率99.33%。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速在心電圖上無(wú)法分辨P波，因此將房性和房室結(jié)性(或交界性)統(tǒng)稱(chēng)為室上性心動(dòng)過(guò)速，其發(fā)生機(jī)制有折返激動(dòng)和自律性增高兩大類(lèi)。折返機(jī)制約占PSVT的95%以上，自律性增高及觸發(fā)激動(dòng)引起的較少見(jiàn)[4]。臨床表現(xiàn)為突發(fā)突止，呈陣發(fā)性發(fā)作，發(fā)作時(shí)患者感胸悶、心悸、乏力、惡心嘔吐，有血壓下降、四肢厥冷、暈厥等[5]。急性發(fā)作初次可以采用刺激迷走神經(jīng)的方法復(fù)律，部分病例可以轉(zhuǎn)為竇性心律，但大多數(shù)患者需要用藥物轉(zhuǎn)復(fù)甚至電復(fù)律[6]。腺苷、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑和Ic類(lèi)藥物普羅帕酮常是首選藥物[7]?？s血管藥物(甲氧明或間羥胺)可以用于沒(méi)有其他生命體征不正常的低血壓患者，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓[8]。食道或心房調(diào)搏雖然操作簡(jiǎn)單，但是患者痛苦較大；同步直流電復(fù)律適用于伴低血壓、休克、心力衰竭等緊急復(fù)律治療，或藥物治療無(wú)效者，能量以100～200 J為宜，但是風(fēng)險(xiǎn)較大，受設(shè)備限制。發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物治療無(wú)效，影響心功能時(shí)，可急診做房室旁道射頻消融，但是基層醫(yī)院條件有限常常很難完成。

三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate，ATP)是一種核苷酸，是體內(nèi)廣泛存在的輔酶。ATP經(jīng)腺苷酸環(huán)化酶催化形成環(huán)磷酸腺苷(cAMP)，是細(xì)胞內(nèi)的生物活性物質(zhì)，對(duì)細(xì)胞許多代謝過(guò)程有重要的調(diào)節(jié)作用。是一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，因起效迅速，半衰期短，所以心力衰竭、低血壓和新生兒PSVT均可使用，在歐美應(yīng)用較普遍[9]。適用于年輕、血壓低、無(wú)哮喘史、無(wú)竇房結(jié)及傳導(dǎo)系統(tǒng)病變者[10]，常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭痛、頭昏、出冷汗，胸悶、低血壓，偶可見(jiàn)關(guān)節(jié)酸痛、蕁麻疹等。

多巴胺(Dopamine)是去甲腎上腺素生物合成的前體。多巴胺對(duì)α、β受體均有激動(dòng)作用，同時(shí)還能激動(dòng)多巴胺受體。小到中等劑量[(2～10 μg/(kg·min)]，能直接激動(dòng)β1受體及間接促使去甲腎上腺素自?xún)?chǔ)藏部位釋放，對(duì)心肌產(chǎn)生正性應(yīng)力作用，使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高、舒張壓無(wú)變化或有輕度升高。靜脈注射5 min內(nèi)起效，持續(xù)5～10 min，作用時(shí)間的長(zhǎng)短與用量不相關(guān)。常見(jiàn)的不良反應(yīng)有胸痛、呼吸困難、心悸、心律失常(尤其用大劑量)、全身軟弱無(wú)力感；心跳緩慢、頭痛、惡心嘔吐者少見(jiàn)。

本研究對(duì)60例拒絕電復(fù)律的伴低血壓的室上性心動(dòng)過(guò)速患者分組給予多巴胺或三磷酸腺苷治療。兩組患者性別、年齡、體重、病程差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。兩組有效率一致，但在不良反應(yīng)及轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。ATP組不良反應(yīng)發(fā)生率為99.33%，高于DA組的66.67%。ATP組胸悶胸痛20例，高于DA組的5例。與其對(duì)竇房結(jié)有明顯抑制作用有關(guān)，由于代償間歇相對(duì)較長(zhǎng)，造成心肌相對(duì)供血不足，從而誘發(fā)胸痛胸悶癥狀，甚至可以出現(xiàn)各種心律失常。本觀(guān)察ATP組雖然未發(fā)現(xiàn)血壓的明顯變化，但是該藥導(dǎo)致低血壓的情況仍應(yīng)該密切關(guān)注。DA組有效率為86.67%，與ATP組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。林韓立等[11]的研究比較DA組有效率略低，考慮與樣本量小及有關(guān)升壓藥終止PSVT療效的報(bào)道較少[12]有關(guān)。DA組不良反應(yīng)明顯低于A(yíng)TP組，并且其中還有一些重要差別。DA組消化道副反應(yīng)14例，高于A(yíng)TP組的2例。多巴胺轉(zhuǎn)復(fù)機(jī)制是通過(guò)升高血壓，促使頸動(dòng)脈竇反射而使迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)，適用于心動(dòng)過(guò)速伴低血壓者[13]，一般當(dāng)收縮壓升高到21.3 kPa時(shí)，心動(dòng)過(guò)速常可終止，升壓不宜過(guò)高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)該組患者應(yīng)用多巴胺20 mg后收縮壓沒(méi)有明顯升高，從轉(zhuǎn)復(fù)前直至轉(zhuǎn)復(fù)后1 h血壓無(wú)＞140/80 mmHg者。筆者認(rèn)為收縮壓沒(méi)有必要升高到21.3 kPa，所以不需大劑量應(yīng)用。目前有研究顯示升壓藥使血管阻力增加，血壓上升，通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)的變化，改變心肌應(yīng)激能力，使心律在瞬間轉(zhuǎn)為竇性[11]。此外本觀(guān)察發(fā)現(xiàn)14例患者出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀后PSVT終止，成功轉(zhuǎn)復(fù)考慮與多巴胺引起心跳緩慢、惡心嘔吐副作用有關(guān)。與董新[15]觀(guān)察一致，而此不良反應(yīng)一般不用特殊處理，停藥后短時(shí)間可自行緩解。本研究還發(fā)現(xiàn)平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間DA組[(5.42±2.39)min]明顯少于A(yíng)TP組[(7.38±2.32)min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于多巴胺轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的臨床資料較少，尚待大樣本研究。多巴胺作用迅速，療效顯著，小劑量對(duì)腎血流量影響小，很少引起腎功能衰竭，同時(shí)可以增加腦和冠脈血流量，也不致引起心律失常。

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速臨床常見(jiàn)，基層醫(yī)院受設(shè)備或患者因素制約，還要及時(shí)為患者解除疾病困擾，降低成本及治療風(fēng)險(xiǎn)。腺苷持續(xù)時(shí)間短，復(fù)發(fā)率為10%～58%(平均25%)，容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，因此由于應(yīng)用不當(dāng)腺苷治療房顫、房撲、折返型心律失常療效不確切[8]。多巴胺具有胸痛胸悶副作用少、轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。低血壓伴PSVT發(fā)作首選電復(fù)律，但是沒(méi)有條件或患者拒絕者，可以選擇使用多巴胺轉(zhuǎn)復(fù)，尤其適用于基層醫(yī)院或社區(qū)及院前急救，為患者得到進(jìn)一步的治療贏(yíng)取寶貴時(shí)間。但是對(duì)孕婦、老年人、高血壓、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙及器質(zhì)性病變者慎用此方法[16]，治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者血壓、心率和一般狀況。

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Clinical study on therapeutic efficacy of Dopamine in 30 patients with paroxysmal supraventricular tachycardia combined with hypotension.

CHEN Qian,LIU Jing-feng,CHEN Feng,HU Wei-min.Department ofEmergency,Liangxiang Hospital of Fangshan District of Beijing City,Beijing 102401,CHINA

ObjectiveTo observe the therapeutic efficacy of Dopamine in patients with paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT)combined with hypotension.MethodsSixty patients with PSVT combined with hypotension were discerned into two groups：the Dopamine group and the ATP group,each with 30 patients.The success rate,time of conversion and incidence of adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThe success rate,time of conversion,incidence of adverse reactions were 86.67%,(5.42±2.32)min,66.67%in the Dopamine group,and 88.46%,(7.38±2.32)min,93.33%in the ATP group,respectively.ConclusionThe therapeutic efficacy of Dopamine is better than ATP for patients with PSVT combined with hypotension,with less adverse reactions.It can be used to terminate PSVT with hypotension safely when electroversion is denied.

Paroxysmal supraventricular tachycardia(PSVT);Hypotension;Dopamine;Adenosine triphosphate

R544.2

A

1003—6350（2012）22—056—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.020

2012-04-01)

陳倩(1977—)，女，北京市人，主治醫(yī)師，本科。