何春梅，劉佳易，陳宏剛，龔茵，李萍，李效全

(德陽市第二人民醫(yī)院急診科，四川德陽618000)

注射器穿刺骨髓腔輸液在心肺復(fù)蘇急救中的應(yīng)用

何春梅，劉佳易，陳宏剛，龔茵，李萍，李效全

(德陽市第二人民醫(yī)院急診科，四川德陽618000)

目的了解一次性20 ml注射器穿刺骨髓腔輸液在成人實(shí)施心肺復(fù)蘇急救中的應(yīng)用效果。方法根據(jù)實(shí)驗設(shè)定的脛骨骨髓腔輸液的納入標(biāo)準(zhǔn)，采用隊列研究的方法，對我科2009年12月至2011年12月實(shí)施心肺復(fù)蘇急救的成人患者103例，分為實(shí)驗組和對照組進(jìn)行研究。實(shí)驗組首選脛骨骨髓腔輸液；對照組首選外周靜脈輸液。比較兩組通道建立的時間、首次給藥時間、補(bǔ)液速度，采用成組t檢驗。結(jié)果兩組通道建立的時間、首次給藥時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組總體補(bǔ)液速度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；骨髓腔輸液通道在加壓情況下，與外周靜脈輸液通道補(bǔ)液速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論在成人實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的院前及院內(nèi)急救中，若外周靜脈通道難以建立，采用一次性20 ml注射器穿刺脛骨骨髓腔輸液可達(dá)到快速給藥、加壓快速輸液的目的。

注射器；骨髓腔輸液；心肺復(fù)蘇

成人心跳呼吸驟停實(shí)施心肺急救時，有效的補(bǔ)液及給藥通道的建立將影響救治的效果。而此類患者由于自主循環(huán)的停止，有效循環(huán)血容量的銳減，外周靜脈通道常難以建立，中心靜脈穿刺及靜脈切開又相對耗時，且對操作者的技術(shù)要求較高。為此，我科于2009年12月至2011年12月對此類外周靜脈通道難以建立的患者采用了一次性20 ml注射器穿刺脛骨骨髓腔輸液術(shù)，現(xiàn)介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料急診科2009年12月至2011年12月實(shí)施心肺復(fù)蘇急救的患者共計103例。其中男65例，女38例，年齡22～76歲；其中，創(chuàng)傷患者62例(包括車禍傷38例，高處墜落傷14例，擠壓傷5例，電擊傷2例，其他3例)，非創(chuàng)傷患者41例，多伴有心肺基礎(chǔ)疾??；搶救成功15例，死亡88例。

1.2 方法(1)確立骨髓輸液的納入標(biāo)準(zhǔn)：①操作者初步估計無法快速建立有效的外周靜脈補(bǔ)液通道。②穿刺部位無損傷、感染。③穿刺側(cè)下肢無骨折、無骨盆骨折。(2)分組：本研究為臨床試驗研究，采用隊列研究的方法，根據(jù)以上骨髓輸液的納入標(biāo)準(zhǔn)，將研究對象分為對照組和實(shí)驗組。對照組58例，創(chuàng)傷患者35例，非創(chuàng)傷患23例；實(shí)驗組45例，創(chuàng)傷患者27例，非創(chuàng)傷患者18例。兩組創(chuàng)傷患者與非創(chuàng)傷患者構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(3)實(shí)施方法：①對照組按常規(guī)靜脈輸液操作方法進(jìn)行。②實(shí)驗組采用一次20 ml注射器性穿刺脛骨骨髓腔輸液。材料：四川康寧醫(yī)用器材有限公司生產(chǎn)的一次性20 ml注射器，針號規(guī)格1.2×30 TWLB，空心針。具體操作方法：確定穿刺部位：脛骨上端內(nèi)側(cè)平面，脛骨粗隆下1～3 cm[1]；消毒：穿刺部位采用2%碘酒和75%乙醇常規(guī)消毒；穿刺：戴無菌手套，取一次性20 ml注射器抽吸10 ml生理鹽水，針頭與脛骨干垂直或稍傾斜刺向外下方，快速刺入皮膚及皮下組織，觸及脛骨時，注意用拇指與食指固定針梗螺旋向脛骨骨髓腔推進(jìn)，有突破感或回抽出骨髓時，穿刺成功，立即將10 ml生理鹽水推入骨髓腔；固定：斷開注射器針?biāo)ㄅc乳頭的連接，將針?biāo)ㄅc準(zhǔn)備好的輸液器連接，局部用無菌開口紗固定牢固；補(bǔ)液：先不加壓輸液3～5 min，觀察輸液滴速及局部有無腫脹，3～5 min后兩組創(chuàng)傷患者統(tǒng)一采用加壓輸液。(4)觀察指標(biāo)：兩組通道建立時間(s)；首次給藥時間即從開始建立靜脈通道至首次給藥的時間(s)；輸液滴速(gtt/min)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件對兩組患者的各項觀察指標(biāo)分別進(jìn)行成組t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組通道建立時間、首次給藥時間、總體補(bǔ)液速度比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。骨髓腔輸液通道在未加壓的情況下，與外周靜脈輸液通道補(bǔ)液速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；在加壓的情況下，與外周靜脈輸液通道補(bǔ)液速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者總體輸液情況比較()

表1 兩組患者總體輸液情況比較()

58 45對照組實(shí)驗組t P 167.82±98.02 83.94±26.23 4.01＜0.05 223.14±114.26 114.11±35.06 5.01＜0.05 95.35±12.03 65.57±14.68 16.71＜0.05

表2 兩組創(chuàng)傷患者輸液速度比較()

表2 兩組創(chuàng)傷患者輸液速度比較()

35 27對照組實(shí)驗組t P 98.86±11.58 63.48±13.08 20.23＜0.05 98.86±11.58 98.30±9.99 0.20＞0.05

3 討論

3.1 成人實(shí)施心肺復(fù)蘇急救時選擇骨髓腔輸液的依據(jù)在急救醫(yī)療、急救護(hù)理及重癥監(jiān)護(hù)中，迅速建立輸液道路以確保救治的藥物和液體能及時給予，這對于搶救患者生命是至關(guān)重要的[1]。尤其對心跳呼吸驟停的患者，盡早建立給藥途徑使復(fù)蘇藥物到達(dá)心臟是縮短ROSC時間，提高CPR成功率的基礎(chǔ)[2]。然而，成人心跳呼吸驟停時，病情危重復(fù)雜，尤其創(chuàng)傷患者多伴有失血性休克，外周靜脈通道常難以建立。骨內(nèi)靜脈叢是不塌陷的靜脈叢，向骨髓腔穿刺注射藥物后經(jīng)靜脈叢吸收與鎖骨下靜脈給藥相似[2]。國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)總結(jié)多個前瞻性隨機(jī)研究的結(jié)果證實(shí)，不論是對于成人還是兒童，經(jīng)骨髓腔通路都能進(jìn)行安全、有效的液體復(fù)蘇、藥物輸注及血樣本實(shí)驗，并推薦在不能快速建立靜脈通路進(jìn)行搶救時，應(yīng)立即建立骨髓通路給藥[3]。因而，在成人實(shí)施心肺急救中采用骨髓腔輸液具有重要意義，尤其在院前急救穿刺環(huán)境相對艱難的情況下，采用骨髓腔輸液更能提高穿刺的成功率，盡早給予復(fù)蘇藥物及液體，減少了搶救時間的浪費(fèi)。

3.2 本研究的結(jié)果及其臨床意義本研究通過設(shè)立對照，結(jié)合救治對象的特殊性，采用了取材及攜帶均方便的一次性20 ml注射器的針頭作為穿刺工具，研究在院前17例及院內(nèi)28例急救患者中進(jìn)行骨髓腔輸液的效果。從表1可見，由于心跳呼吸驟停時外周血管的穿刺難度增加，尋找血管耗時，而脛骨骨髓腔定位明確，使得骨髓腔輸液通道的建立在成人實(shí)施心肺復(fù)蘇急救中比外周靜脈通道建立快速，能提前首次給藥時間。表1還顯示骨髓腔輸液在未加壓的情況下，補(bǔ)液速度不及外周靜脈補(bǔ)液速度快，但表2顯示在加壓的情況下，兩者補(bǔ)液速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因而可通過加壓骨髓腔輸液達(dá)到與外周靜脈通道一樣的快速補(bǔ)液效果。

骨髓腔內(nèi)輸注技術(shù)早期主要用于危重患兒的急救，現(xiàn)已作為美國兒科生命支持標(biāo)準(zhǔn)技能之一[4]。近些年國內(nèi)外也有關(guān)于在成人急救中應(yīng)用骨髓腔輸注技術(shù)的文獻(xiàn)報道，但采用的穿刺工具多為專用的EZIO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)或骨穿包的骨穿針。由于急診護(hù)理應(yīng)急性強(qiáng)，預(yù)知性少，業(yè)務(wù)涉及面廣，對護(hù)士的要求高[5]，結(jié)合本研究應(yīng)用對象具有病情危重、救治時間緊迫，院前急救環(huán)境復(fù)雜多變、救治環(huán)境差等的特殊性，采用一次性20 ml注射器進(jìn)行了骨髓腔輸液可達(dá)到：①縮短穿刺時間，快速補(bǔ)液，盡早給予心肺復(fù)蘇用藥，恢復(fù)重要臟器的供血。②攜帶及取材方便利于院前急救，通道固定穩(wěn)妥便于轉(zhuǎn)運(yùn)和途中心肺復(fù)蘇的持續(xù)進(jìn)行。③快速建立補(bǔ)液通道，避免因通道未及時建立影響病員搶救的糾紛和安全隱患的發(fā)生。④耗材成本遠(yuǎn)低于專用的EZIO骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)。

3.3 注意事項①防斷針、堵針的現(xiàn)象。本研究雖未發(fā)生斷針、堵針的現(xiàn)象，但由于一次性20 ml注射器的針頭為空心針，較實(shí)心的骨穿針硬度降低，容易發(fā)生斷針、堵針的現(xiàn)象。因而在穿刺觸及骨質(zhì)時即固定針梗螺旋推進(jìn)以防斷針，若發(fā)生斷針，應(yīng)立即用止血鉗夾住針梗尾端予以拔出，對不能拔出者，應(yīng)待患者病情平穩(wěn)后在X線定位下取出；采用10 ml生理鹽水排盡空氣充實(shí)針梗，達(dá)到一定程度上避免穿刺形成的骨渣或骨髓堵塞針梗的目的。②注意留置時間。骨髓腔竇內(nèi)輸注并發(fā)癥的發(fā)病率小于1%，包括脛骨骨折、腔隙綜合征、皮膚壞死和骨髓炎這類并發(fā)癥雖少見，但均較嚴(yán)重[6]。因而，骨髓腔通路僅作為搶救時的一種臨時措施，待有效的靜脈通路建立后，應(yīng)予以拔出。經(jīng)IO輸注的時間不宜超過24 h，否則產(chǎn)生并發(fā)癥的風(fēng)險會顯著增加[7]。本研究搶救成功的15例患者中有5例采用骨髓腔輸液通道，均在24 h內(nèi)拔除，無并發(fā)癥發(fā)生。③掌握納入標(biāo)準(zhǔn)?？刂平勺C：穿刺部位感染；同一側(cè)肢體長骨骨折或懷疑骨折；多次骨穿；骨生成不良(骨質(zhì)過脆無法插管并易骨折)[6]。但根據(jù)王貴波、等[8]的觀點(diǎn)骨髓腔內(nèi)輸液無絕對禁忌證，唯一的禁忌證是骨穿針穿刺部位有感染存在。因而，在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者病情的危重程度予以合理選擇。

由于本研究選材的特殊性，初步主要在心肺復(fù)蘇急救患者中應(yīng)用以便觀察其效果，研究對象較局限，加之研究對象的特殊導(dǎo)致?lián)尵瘸晒β什桓撸蚨醋魍ǖ烙盟幮Ч?、并發(fā)癥等的觀察比較。在接下來的研究中，我們將擴(kuò)大研究對象作進(jìn)一步的深入研究。

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Application of disposable syringe needle of marrow cavity infusion in cardiopulmonary resuscitation.

HE Chun-mei,LIU Jia-yi,CHEN Hong-gang,GONG Yin,LI Ping,LI Xiao-quan.Emergency Department,the Second People's Hospital of Deyang City,Deyang 618000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the application of 20 ml disposable syringe needle of marrow cavity infusion in cardiopulmonary resuscitation in adults.MethodsAccording to the experimental setting of the tibial bone marrow cavity infusion into the standard,using a cohort study method,103 adult patients scheduled for cardiopulmonary resuscitation in our department in Dec.2009 to Dec.2011 were divided into the study group and the control group.The study group applied tibial bone marrow cavity infusion,while the control group used peripheral intravenous infusion.The channel establishment time,the first administration time,and rehydration velocity were compared between the two group by group t test.ResultsThe two groups showed statistically significant difference in the channel establishment time,the first administration time(P＜0.05),and also in rehydration velocity(P＜0.05).No statistical-ly significant difference was found in the rehydration velocity of the bone marrow cavity infusion channel under a pressurized condition and the peripheral vein infusion channel(P＞0.05).ConclusionIn cardiopulmonary resuscitation in adults,if peripheral venous access is difficult to set up,the application of 20 ml disposable syringe needle tibial bone marrow cavity infusion can achieve rapid administration and pressurized rapid infusion.

Disposable syringe;Bone marrow cavity infusion;Cardiopulmonary resuscitation

R605.947

A

1003—6350（2012）22—048—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.017

2012-04-16)

德陽市2011年度重點(diǎn)科學(xué)技術(shù)研究項目(編號：2011sz041-5)

何春梅(1979—)，女，四川省德陽市人，主管護(hù)師，本科。