郭麗君，張艷

(1.湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校五官科教研室，湖北荊州434020；2.荊州市中心醫(yī)院胃鏡室，湖北荊州434020)

中晚期鼻咽癌放療及同期不同方案化療的臨床觀察

郭麗君1，張艷2

(1.湖北中醫(yī)藥高等專科學(xué)校五官科教研室，湖北荊州434020；2.荊州市中心醫(yī)院胃鏡室，湖北荊州434020)

目的評價單純放療和同期放化療治療中晚期鼻咽癌的療效和不同化療方法的毒性反應(yīng)。方法85例患者分別分為單純放療、同期順鉑、同期多西紫杉醇及同期兩藥聯(lián)合化療組，判斷各組近期療效，1、3、5年無進(jìn)展生存率和藥物毒性反應(yīng)。結(jié)果各同期放化療組療效均明顯好于單純放療組(P＜0.05)；同期聯(lián)合放化療組與各同期單藥放化療組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但毒性反應(yīng)同期聯(lián)合放化療組明顯高于各同期單藥放化療組(P＜0.05)。結(jié)論同期放化療治療中晚期鼻咽癌的療效明顯好于單純放療，同期單藥放化療與聯(lián)合放化療療效相當(dāng)，而毒性反應(yīng)前者較后者輕，故推薦同期單藥放化療方法。

鼻咽癌；放療；化療；觀察

鼻咽癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，在確診時約有2/3已屬晚期，同步放化療是提高中晚期鼻咽癌近期療效、延長無進(jìn)展生存時間的較有效的方法。本文回顧性分析了2004年5月至2011年5月治療的85例中晚期鼻咽癌患者單純放療、加用順鉑、多西紫杉醇和順鉑與多西紫杉醇聯(lián)合化療的療效和毒性反應(yīng)，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料與分組全部病例均為中晚期患者，其中男性59例，年齡30～65歲，平均48.5歲；女性26例，年齡36～62歲，平均47歲。將患者隨機(jī)分為單純放療組(21例)和放療加同期化療組，后者分為順鉑化療組(21例)、多西紫杉醇化療組(21例)和聯(lián)合化療(順鉑加多西紫杉醇)組(22例)，四組年齡、病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.1.2 治療方法單純放療：直線加速器8 MV X線照射，常規(guī)分割2 Gy/次，每周5次，采用低熔點鉛塊遮擋，先面頸聯(lián)合野+下半頸前切線野劑量達(dá)36 Gy后改為鼻咽病灶三維適形劑量達(dá)34～40 Gy+全頸前切線野20～24 Gy，頸淋巴轉(zhuǎn)移者局部電子線(9MeV)劑量10～14 Gy。鼻咽總劑量達(dá)68～76 Gv。頸部預(yù)防劑量56～60 Gy。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者劑量達(dá)66～74 Gy。

同期放化療：(1)順鉑化療組：化療與放療同一天開始。順鉑(山東齊魯制藥有限公司)本品為放療增敏劑，可提高療效及改善生存期。20～30 mg/m2，靜脈滴注，d1～50。每3周為一個周期，放療期間共完成3個周期。為減輕毒副作用，用藥期間尚應(yīng)多飲水；用藥前宜選用各類止吐藥；同時備用腎上腺素、皮質(zhì)激素、抗組織胺藥，以便急救使用；用DDP后可肌肉注射安鈉咖以鞏固療效。在用藥前、中、末均應(yīng)監(jiān)測血、尿及肝腎功能。其停藥指征為：①白細(xì)胞＜3.5×109/L，血小板＜75×109/L，持續(xù)性惡心、嘔吐；②早期腎臟毒性如尿中白細(xì)胞＞10個/HP、紅細(xì)胞＞10個/HP、管型＞5個/HP者；③血清肌酐＞351 mmol/L者；④過敏反應(yīng)；⑤在用藥過程中發(fā)現(xiàn)有腎病史、腎功能不良及患有中耳炎的患者。當(dāng)血清肌酐、尿素氮、白細(xì)胞、血小板等上述指標(biāo)恢復(fù)到正常水平，一般情況良好時，則可重復(fù)用藥。(2)多西紫杉醇組：泰索帝(多西紫杉醇Docetaxel)是由安萬特公司(Aventis)研制開發(fā)的新一代的紫杉類抗癌藥物。使用方法：多西紫杉醇60 mg/m2，d1，每21 d為一個周期，共3個周期，分別于放療的第1、22、43天開始。為預(yù)防液體潴留和過敏反應(yīng)的發(fā)生，從使用本品前一天開始口服地塞米松，16 mg/d，連續(xù)5 d。本藥劑量限制性毒性為白細(xì)胞減少，一般于第5～12天出現(xiàn)，1～2周內(nèi)恢復(fù)，不影響多西紫杉醇21 d一周期的化療計劃。(3)聯(lián)合化療組：順鉑與多西紫杉醇聯(lián)合使用，應(yīng)用方法同上。

1.2 隨訪觀察、療效和不良反應(yīng)判斷[1]

1.2.1 隨訪觀察治療期間每周行體檢、血常規(guī)、肝腎功能等檢查，記錄急性反應(yīng)，放療結(jié)束后一月復(fù)查。以后每3個月復(fù)查一次，第二年每半年復(fù)查一次，復(fù)查項目包括全身體檢、血常規(guī)、血生化、鼻咽纖維鏡、胸部正側(cè)位片、腹部B超、鼻咽和頸部CT或MRI等。隨訪時間自放療開始之日計算，隨訪時間為5年。

1.2.2 療效和不良反應(yīng)判斷近期療效采用2003年WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)和進(jìn)展(PD)。生存率采用1年、3年和5年無疾病進(jìn)展生存率(PFS)；按照CTC3.0標(biāo)準(zhǔn)評定其不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純放療組與同期放化療組療效比較近期有效率(包括CR、PR、SD)單純放療組為61.9%，順鉑、多西和聯(lián)合化療組分別為90.5%、90.5%、90.9%，同期放化療組近期有效率明顯好于單純放療組(順鉑化療組與單純放療組χ2=4.72、多西紫杉醇化療組與單純放療組χ2=4.72、聯(lián)合化療組與單純放療組χ2=4.69，P均＜0.05)；而同期放化療三組的近期有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 療程結(jié)束后單純放療、同期放化療各組療效比較[例(%)]

2.2 單純放療組與三組同期放化療組無進(jìn)展生存率同期放化療組1年、3年、5年無進(jìn)展生存率明顯好于單純放療組，其中順鉑化療組與單純放療組χ2分別為4.20、6.11、6.23，P均＜0.05；多西紫杉醇化療組與單純放療組χ2分別為4.20、4.67、6.23，P均＜0.05；聯(lián)合化療組與單純放療組χ2分別為5.98、5.98、6.06，P均＜0.05。同期放化療組中，聯(lián)合化療組1年、3年、5年無進(jìn)展生存率略好于順鉑化療組和多西紫杉醇化療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P均＞0.05(見表2)。

表2 單純放療、同期放化療各組無進(jìn)展生存率比較[例(%)]

2.3 不良反應(yīng)同期放化療組不良反應(yīng)中，聯(lián)合化療組除消化道反應(yīng)、靜脈炎、口腔潰瘍等與順鉑化療組和多西紫杉化療組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)外，其他不良反應(yīng)聯(lián)合化療組明顯多于順鉑化療組和多西紫杉化療組(見表3、表4)。

表3 順鉑化療組與聯(lián)合化療組其他化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

表4 多西化療組與聯(lián)合化療組其他化療不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

由于鼻咽癌的生物行為與臨床癥狀特點導(dǎo)致其早期往往不易被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者就診時已經(jīng)是中、晚期，這類患者單純放療療效不理想，5年總生存率僅為25%～50%(本組為23.8%)，治療失敗的主要原因為局部、區(qū)域復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。同期放化療增強(qiáng)中晚期鼻咽癌療效、提高中晚期鼻咽癌生存率已成共識[2-3]。資料顯示：同期放化療組無論是是近期療效，還是1年、3年、5年無進(jìn)展生存率均明顯好于單純放療組，尤其是5年無進(jìn)展生存率均在60%以上，遠(yuǎn)高于單純放療組。同期放化療的優(yōu)勢在于：(1)癌細(xì)胞DNA的放射損傷和化療藥物引起的損傷，在分子水平上相互作用而導(dǎo)致癌細(xì)胞死亡，因而具有協(xié)同作用；(2)化療藥物能使癌細(xì)胞周期同步，從而提高放射治療的敏感性；(3)有利于放療后DNA損傷修復(fù)的抑制；(4)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡和消除腫瘤細(xì)胞放療抗拒性等方面產(chǎn)生協(xié)同作用，提高對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，同時亦有助于消滅遠(yuǎn)處的亞臨床轉(zhuǎn)移灶；(5)阻礙亞致死損傷和潛在致死損傷的修復(fù)，防止癌細(xì)胞加速再增殖，進(jìn)而提高腫瘤局部消退率，降低局部復(fù)發(fā)率及提高無瘤生存率[4]。

中晚期鼻咽癌同期放化療的藥物中，目前以鉑類為主的化療方案占據(jù)了重要地位，其中國內(nèi)外報道最多的是應(yīng)用順鉑[4]，常規(guī)劑量下對骨髓抑制較輕，與放療毒性不相重疊[5]。多西紫杉醇也是目前治療鼻咽癌最為有效的單藥之一，其作用機(jī)制是促進(jìn)微管蛋白裝配成微管，并抑制其解聚，抑制細(xì)胞有絲分裂，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[6]。

同期放化療中，鉑類與多西紫杉醇類既可單藥使用也可聯(lián)合使用，但在本文資料中發(fā)現(xiàn)，無論是單藥使用還是聯(lián)合使用，其療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而在嚴(yán)重毒性反應(yīng)上，聯(lián)合化療組的腎毒、耳毒和骨髓抑制和順鉑化療組比較，前者明顯多于后者(P＜0.05)，聯(lián)合化療組的脫發(fā)和骨髓抑制則比多西化療組為多(P＜0.05)。在臨床放化療過程中，化療藥物是單用一種藥物，還是聯(lián)合應(yīng)用意見并不統(tǒng)一。

綜上所述，同期放化療不僅是中晚期鼻咽癌當(dāng)前、也可能是今后常用的綜合治療模式。由于聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)明顯多于單藥化療，因此作者以為在通常情況下，同期放化療的化療藥物中應(yīng)以使用單一化療藥物為宜。

[1]鄒雨荷,田鮮艷,何景揚,等.TC方案化療聯(lián)合同期放療治療中晚期鼻咽癌臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2011,19(1)：29-31.

[2]吳志軍,卓志娟.奈達(dá)鉑聯(lián)合紫杉醇同期放化療治療局部晚期鼻咽癌[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2010,15(1)：44-47.

[3]Chan AT,Leung SF,Ngan RK,et a1.Overall survival after concurrent cisplatin-radiotherapy compared with radiotherapyalone inlocoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].J Nail Cancer lnst,2005,97(7)：536-539.

[4]萬林林.局部中晚期鼻咽癌同期放化療的研究進(jìn)展[J].實用癌癥雜志,2010,25(3)：328-330.

[5]Schwach?fer JHM,Crooijmans RPMA,Hoogenhout J,at al.Effectiveness in inhibition of recovery of cell survival by cisplatin and carboplatin：influence of treatment sequence[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1991,20(6)：1235-1241.

[6]張學(xué)成,石梅,肖鋒,等.不同化療方案與調(diào)強(qiáng)放療同期治療局部晚期鼻咽癌的臨床研究[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(1)：57-60.

R739.63

B

1003—6350（2012）22—031—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.22.010

2012-03-24)

郭麗君(1979—)，女，湖北省荊州市人，主治醫(yī)師，講師，本科。