宋紅梅，桂金川，方向東，吳福道

（達(dá)州市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 達(dá)州 635000）

近年來在臨床實踐中，由于新輔助化療能降低晚期乳腺癌臨床分期，并能對晚期乳腺癌對化療藥物的敏感性做出客觀評價，因而已被接受為晚期乳腺癌尤其是局部晚期乳腺癌的常規(guī)治療措施[1]。目前比較認(rèn)可的是多西他賽(DOC)或紫杉醇(PTX)聯(lián)合表柔比星(EPI)3周方案[2]，但是具體兩種方案的臨床受益情況暫時沒有充分的臨床研究探討，因而本研究重點(diǎn)探討兩者分別與EPI聯(lián)合3周方案在晚期乳腺癌新輔助治療中的價值，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選擇2006年1月至2010年12月于我科住院的84例Ⅲ期乳腺癌患者為研究對象，平均(54.9±8.2)歲，中位年齡56歲，均為女性患者，未絕經(jīng)患者38例，絕經(jīng)后46例。所有患者經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診為乳腺癌，其中浸潤性導(dǎo)管癌73例，浸潤性小葉癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌伴浸潤性小葉癌4例，其他類型2例；ER(+)44例，ER(-)40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全和造血系統(tǒng)疾病等；②接受過化放療及內(nèi)分泌治療；③腫瘤患者生存質(zhì)量評分(Karnofsky評分)小于70分；④預(yù)計生存期不足半年。

1.2 分組 按化療方案不同分為：研究組41例，應(yīng)用DOC聯(lián)合EPI新輔助化療方案(ED)；對照組43例，應(yīng)用PTX聯(lián)合EPI化療方案(EP)。兩組的年齡、臨床表現(xiàn)、病理類型等因素比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 化療方案 研究組為ED方案：第1天，EPI(浙江海正藥業(yè)股份有限公司)60 mg/m2，最大累積量不超過70 mg/m2；第1天，DOC(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)75 mg/m2。對照組為EP方案：第1天，EPI 60 mg/m2；第1天，PTX(海南中化聯(lián)合制藥工業(yè)有限公司)135 mg/m2。兩組病例均以21 d為一個療程，治療3～4個療程后均行改良根治術(shù)或保乳手術(shù)，術(shù)后對新輔助化療療效進(jìn)行分級評估。每次應(yīng)用DOC和PTX前12 h常規(guī)予地塞米松預(yù)處理，DOC化療同時服用地塞米松8 mg bid，連服3 d；PTX化療前使用地塞米松、異丙嗪、西米替丁，化療時均予托烷司瓊止吐及免疫、護(hù)肝治療，每周期化療結(jié)束后常規(guī)予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)100μg/d，連用3～5 d。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 化療后原發(fā)病灶的療效根據(jù)UICC實體瘤療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估，其中腫瘤病灶的體積通過臨床查體以及B超雙徑進(jìn)行測量。①完全緩解(CR)：化療后腫瘤病灶完全消失；②部分緩解(PR)：腫塊體積縮小50%以上；③疾病穩(wěn)定(SD)：腫瘤體積化療后減少≤50%或增加不足15%；④疾病進(jìn)展(PD)：腫瘤大小增加25%以上或出現(xiàn)新病灶?？傆行?OR)為CR+PR，病理完全緩解(pCR)為手術(shù)標(biāo)本中無腫瘤病灶殘留或僅有原位癌殘留。

1.5 毒性反應(yīng)的評估 兩組患者分別應(yīng)用ED方案、EP方案化療后，觀察記錄毒性反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)、白細(xì)胞下降、外周靜脈炎、過敏性皮疹及脫發(fā)等，計算各自的發(fā)生率。

1.6 預(yù)后指標(biāo)的評估 隨訪1年后，評價兩組患者的預(yù)后指標(biāo)，即復(fù)發(fā)率及生存率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，計量資料以組間t檢驗，計數(shù)資料以χ2檢驗進(jìn)行檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效分析 研究組的部分緩解率(PR)、總有效率(OR)較對照組明顯升高，分別為 51.22%vs 41.86%(P=0.0265)、90.24%vs 79.06%(P=0.0301)；而臨床完全緩解率(cCR)、病理完全緩解率(pCR)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分別為39.02%vs 37.20%(P=0.1661)、12.20%vs 13.95%(P=0.0718)（見表 1）。

表1 兩組化療療效比較[例(%)]

2.2 兩組毒性反應(yīng)的評估 研究組的胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞下降、外周靜脈炎的發(fā)生率較對照組減少，分別為19.51%vs 25.58%(P=0.0396)、17.07%vs 23.26%(P=0.0324)、12.19%vs 18.60%(P=0.0337)；而過敏性皮疹及脫發(fā)的發(fā)生率與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分 別 為 14.63%vs 13.95%(P=0.2541)、19.51%vs 20.93%(P=0.3017)（見表2）。

表2 兩組毒性反應(yīng)的評估[例(%)]

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)的評估 隨訪一年后，研究組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，為12.19%(5/41)vs 18.60%(8/43)(P=0.0287)，而生存率明顯高于對照組，為17.07%(7/41)vs9.30%(4/43)(P=0.0037)。

3 討論

臨床證實，晚期乳腺癌轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，因而近年來臨床實踐中有學(xué)者提出應(yīng)盡早在腫瘤確診后應(yīng)用輔助化療，即新輔助化療，認(rèn)為其能夠降低乳腺癌臨床期、分級，控制全身的亞臨床轉(zhuǎn)移灶，增加可乳腺癌手術(shù)治療的保乳率，而且能夠了解腫瘤細(xì)胞對化療藥物的敏感性，為術(shù)后進(jìn)一步化療提供臨床依據(jù)，并且能夠改善患者的預(yù)后，因而新輔助化療目前已成為晚期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]。紫杉醇類聯(lián)合蒽環(huán)類藥物的化療方案已廣泛應(yīng)用于晚期乳腺癌的新輔助治療中，并顯示出較高的臨床療效和預(yù)后效益[4]。

多西他賽屬紫杉烷類藥物，是紫杉醇類藥物的衍生物，能通過干擾細(xì)胞骨架的合成分解，從而抑制腫瘤細(xì)胞的分化，其抑制微管解聚解的作用也比紫杉醇大兩倍，并且水溶性也較紫杉醇強(qiáng)[5]。表柔比星是近年來臨床使用廣泛的細(xì)胞周期非特異性蒽環(huán)類抗癌藥物，主要機(jī)制是直接嵌入細(xì)胞的DNA堿基對之間，干擾mRNA形成，抑制DNA和RNA的合成，且與多柔比星(阿霉素)相比，其心臟毒性明顯降低，是治療晚期乳腺癌較為理想的藥物[6]。因而多西他賽與表柔比星聯(lián)合是目前應(yīng)用最為廣泛的晚期乳腺癌新輔助化療方案[7]，但目前對于此類方案臨床療效、毒性反應(yīng)以及預(yù)后分析的臨床研究尚不充分，特別是與紫杉醇聯(lián)合表柔比星治療方案的臨床療效相比較國內(nèi)研究較為少見。故本研究以此為研究出發(fā)點(diǎn)，對比這兩種化療方案的臨床療效、毒性反應(yīng)以及預(yù)后，以對晚期乳腺癌新輔助化療方案選擇提供臨床證據(jù)。

從結(jié)果可知，與紫杉醇聯(lián)合表柔比星治療方案比較，多西他賽與表柔比星聯(lián)合新輔助化療方案能提高晚期乳腺癌患者部分緩解率與總有效率，但是臨床完全緩解與病理完全緩解無明顯差異，表明多西他賽與表柔比星聯(lián)合的臨床療效優(yōu)于紫杉醇與表柔比星聯(lián)合，但對晚期乳腺癌的緩解程度無優(yōu)勢。多西他賽與表柔比星聯(lián)合的胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞下降、外周靜脈炎等毒性反應(yīng)的發(fā)生率較紫杉醇與表柔比星聯(lián)合小，而過敏性皮疹及脫發(fā)的發(fā)生率無差別，表明多西他賽與表柔比星聯(lián)合的毒性反應(yīng)發(fā)生率低，較紫杉醇與表柔比星聯(lián)合有優(yōu)勢。兩組患者隨訪一年后多西他賽與表柔比星聯(lián)合的復(fù)發(fā)率低而生存率高，顯示有較好的預(yù)后獲益。但本研究是單中心小樣本的臨床研究，研究結(jié)果尚需要多中心大樣本的研究支持與證實。

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