暢飛，張莉，孟梅霞，安軍民，高明，傅艷平

(西安市第四醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安710003)

·臨床病理·

158例腎活檢病理及臨床分析

暢飛，張莉，孟梅霞，安軍民，高明，傅艷平

(西安市第四醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西西安710003)

目的回顧性總結(jié)158例腎活檢的病理結(jié)果，分析其病理類型及臨床分類特點(diǎn)。方法總結(jié)我院158例腎活檢病理資料，分析其病理類型與臨床分類特點(diǎn)。結(jié)果158例腎活檢中原發(fā)性腎小球疾病125例（79.11%），繼發(fā)性腎小球疾病33例(20.89%)。原發(fā)性腎小球疾病病理類型最多的是系膜增生型腎炎，第二位是IgA腎病，繼發(fā)性腎小球疾病以紫癜性腎炎病理類型最多。原發(fā)性腎小球疾病臨床分布最多的前三位依次是腎病綜合征、慢性腎炎、IgA腎病。其中腎病綜合征的病理類型主要是系膜增生型和膜性腎病，慢性腎炎的主要病理類型是系膜增生型和腎小球硬化。結(jié)論原發(fā)性腎小球疾病是最常見的腎小球疾病，腎活檢病理類型以系膜增生型腎炎、IgA腎病最多，臨床類型則以腎病綜合征、慢性腎炎、IgA腎病最為多見。

腎組織活檢；病理；臨床

腎組織活檢是診斷腎臟疾病最可靠的方法，它不僅能提供診斷、判斷預(yù)后，還能指導(dǎo)臨床治療。我院開展腎臟病理活檢幾年來，積累了一定數(shù)量的腎活檢病例，本文將對我院158例腎活檢患者的臨床病理資料進(jìn)行分析總結(jié)，研究腎活檢患者的病理類型、臨床分類及其之間的關(guān)系，了解本地區(qū)腎活檢患者臨床表現(xiàn)與病理類型的分布特點(diǎn)，為今后更好地開展腎活檢及分析腎活檢患者的臨床和病理類型提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院2005年1月至2011年1月腎臟內(nèi)科收治的腎病患者，行腎臟病理活檢患者共158例，其中男76例（48.1%），女82例（51.9%），年齡15～71歲，平均（36.9±15.6）歲，全部病例為臨床診斷的各種腎臟疾病，均具有完整的臨床與病理資料，有尿液檢查異常、血尿、蛋白尿等，具備腎活檢適應(yīng)證。穿刺前常規(guī)檢查腎臟B超、血常規(guī)、肝腎功能，檢查血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血機(jī)制正常，B超腎臟大小基本正?；蚱?。全部病例均無腎穿刺的絕對禁忌證。

1.2 腎活檢方法采用超聲探測引導(dǎo)下的抽吸式穿刺法，患者取俯臥位，腹部腎區(qū)位置墊以布墊，采用Trucut型穿刺針，在B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎活檢，取出2～3條長1.0～2.0 cm的腎組織。

1.3 病理檢查所有經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋切片厚度2 μm，常規(guī)HE、丙烯晴-苯乙烯二元共聚物(PAS)、丙烯晴-苯乙烯-甲基丙烯酸甲酯三元共聚物(PASM)、Masson染色；冰凍切片厚度5 μm，免疫熒光法檢查免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、補(bǔ)體C3、抗體C1q及纖維蛋白原（Fib）。

1.4 病理分型參照2000年5月制定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的分型方案，進(jìn)行腎臟組織學(xué)病理分型[1]。

1.5 臨床分型根據(jù)第七版《內(nèi)科學(xué)》[2]的分類，分為原發(fā)性腎小球疾病和繼發(fā)性腎小球疾病兩大類，原發(fā)性腎小球疾病臨床類型分為慢性腎炎、急性腎炎、腎病綜合征、急進(jìn)性腎炎、IgA腎病、隱匿性腎炎；繼發(fā)性腎小球疾病分為紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、乙肝相關(guān)性腎炎、小血管炎等。

2 結(jié)果

2.1 腎活檢病例臨床分類158例腎活檢患者按臨床診斷分類：原發(fā)性腎小球疾病125例（79.11%），繼發(fā)性腎小球疾病33例（20.89%）。原發(fā)性腎小球疾病中，腎病綜合征43例最多，占所有腎活檢例數(shù)的27.22%，依次是慢性腎炎38例（24.05%），IgA腎病36例(22.78%)，隱匿性腎炎5例（3.16%），急進(jìn)性腎炎3例（1.90%）。繼發(fā)性腎小球疾病中，臨床類型最多的是紫癜性腎炎10例（6.33%），依次是狼瘡性腎炎6例（3.8%），糖尿病腎病6例（3.8%），高血壓腎損害5例（3.16%），乙肝相關(guān)性腎炎4例（2.53%），小血管炎2例（1.27%），見表1。

表1 158例腎活檢臨床分類

2.2 原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病理分類125例原發(fā)性腎小球疾病腎活檢病理標(biāo)本中，病理類型最多的是系膜增生型腎炎和IgA腎病，其中系膜增生型39例，占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢標(biāo)本的31.2%，IgA腎病36例，占原發(fā)性腎小球疾病腎活檢標(biāo)本的28.8%，排列之后的依次是膜性腎?。?1例，16.8%），局灶節(jié)段增生硬化型（10例，8.0%），腎小球硬化型（10例，8.0%），微小病變型（5例，4.0%），新月體腎炎（3例，2.4%），病理類型最少的是膜增生性腎炎（1例，0.8%），見表2。

表2 原發(fā)性腎小球疾病病理類型分布

2.3 腎活檢臨床分類與病理類型的關(guān)系非IgA類原發(fā)性腎小球疾病中，慢性腎炎的病理類型主要為系膜增生型（47.37%），依次為腎小球硬化（26.32%）、膜性腎病（15.80%）、局灶硬化（10.53%）；腎病綜合征以系膜增生型（37.21%）和膜性腎病（34.88%）為主要病理類型，局灶硬化（13.95%）和微小病變（11.63%）也有一定分布，膜增生性腎炎（2.33%）病理類型最少；急進(jìn)性腎炎主要為新月體腎炎（100%）；隱匿性腎炎病理類型主要是系膜增生性腎炎（100%），見表3。

表3 原發(fā)性腎小球疾病臨床分類與病理類型的關(guān)系(非IgA類)(例)

3 討論

腎臟疾病是我國的常見病、多發(fā)病。每年近1‰進(jìn)展至終末期腎功能衰竭(ESRD)而危及生命。因此腎臟疾病的早期正確診斷和有效防治，是減少ESRD發(fā)生的重要手段。腎活檢是研究腎臟病，提高診斷、治療的一項(xiàng)不可替代的手段。探討腎活檢病理類型與臨床的聯(lián)系，了解腎臟病的病因及發(fā)病機(jī)制，對指導(dǎo)治療和估計(jì)預(yù)后都有十分重要的意義。

本組腎活檢病例分析顯示原發(fā)性腎小球疾病仍是腎活檢的主要病例來源（79.11%），繼發(fā)性腎小球疾病相對較少(20.89%)。原發(fā)性腎小球病占臨床的大多數(shù)，病理類型以系膜增生性腎小球腎炎和IgA腎病分列第一、二位，分別占原發(fā)性腎小球疾病的31.20%和28.8%，兩者合計(jì)近60%。臨床上則以腎病綜合征、慢性腎炎、IgA腎病居多，分別占所有腎活檢的27.22%，24.05%%，22.78%，三者共合計(jì)117例，占所有腎活檢例數(shù)的74.05%，繼發(fā)性腎小球疾病占腎活檢的少數(shù)，本組病理類型以紫癜性腎炎為首，占30.30%，狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病也有一定分布。

對比發(fā)現(xiàn)，本組腎活檢病理和臨床分布特點(diǎn)與多家文獻(xiàn)報(bào)道相似[3-5]。不同之處主要有兩點(diǎn)，一是各家在原發(fā)性腎小球疾病病理分類上，系膜增生性腎炎與IgA腎病的首位和次位之別，但多家的分析資料顯示，兩者所占比例的差別很小[6]。二是繼發(fā)性腎小球疾病腎活檢病理譜的差別，有報(bào)道狼瘡性腎炎占第一位的，也有紫癜性腎炎等占第一位的報(bào)道[7-8]，各家報(bào)道不一，差別相對較大。分析以上差別的原因，可能與各家醫(yī)院的區(qū)域腎病發(fā)病特點(diǎn)、患者就診選擇性、開展腎活檢的積極性、適應(yīng)證的寬嚴(yán)度等因素有關(guān)。

本組病理資料分析表明，IgA腎病和系膜增生性腎炎是主要的腎活檢病理類型。通過分析比較本組及各組腎活檢病例研究，可以得出目前我國大中型醫(yī)院腎活檢病例中原發(fā)性腎小球疾病占大多數(shù)(70%～80%)，繼發(fā)性腎小球疾病占少數(shù)(20%～30%)。原發(fā)性腎小球疾病臨床上以腎病綜合征、慢性腎炎、IgA腎病為主。病理分類上IgA腎病和系膜增生性腎炎分占前兩位。上述腎活檢病理類型及臨床分類特點(diǎn)近10余年來保持穩(wěn)定，主要病理類型和臨床分類所占比例變化不大。

IgA腎病是亞太地區(qū)發(fā)病率較高的腎臟病，也是我國常見的原發(fā)性腎小球疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，病理類型復(fù)雜多變，過去認(rèn)為IgA腎病的預(yù)后良好，但現(xiàn)已明確IgA腎病的預(yù)后并不好，20%～40%的患者進(jìn)展為慢性腎衰竭[9]。建議懷疑IgA腎病的患者盡早行腎活檢術(shù)，明確病理類型，根據(jù)病理類型采用相應(yīng)的治療方案，阻斷IgA腎病的進(jìn)展，保持良好預(yù)后，減少或延緩IgA腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭病例的增加。

系膜增生性腎小球腎炎以彌漫性系膜細(xì)胞增生為特征，通常伴系膜基質(zhì)增多，病理變化為光鏡下彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多，使系膜區(qū)域加寬，免疫熒光IgG和C3在系膜區(qū)沉積，有時(shí)可見IgM沉積；電鏡下系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)增生，伴低密度電子致密物沉積；臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為慢性腎炎、隱匿性腎炎、部分表現(xiàn)蛋白尿甚至腎病綜合征，繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致系膜硬化和腎小球硬化。

為什么多家腎活檢病理研究結(jié)果總是指向IgA腎病和系膜增生性腎炎為原發(fā)性腎小球疾病病理類型的前兩位呢？作者認(rèn)為這種持續(xù)穩(wěn)定性的腎臟病理分布特點(diǎn)可能蘊(yùn)含著重要的腎臟生理和病理機(jī)制。系膜由系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)組成，是腎小球內(nèi)非?；钴S的細(xì)胞，具有分泌細(xì)胞基質(zhì)、產(chǎn)生細(xì)胞因子、吞噬和清除大分子物質(zhì)如免疫復(fù)合物、異常蛋白質(zhì)及其他顆粒的功能。系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的正常，對維護(hù)腎臟細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)功能的正常有重要作用，而系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的病變及病理變化，必然導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、腎小球基底膜的病理改變。由此可見，系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的病變可能是腎小球病變的始動(dòng)病理因素和基礎(chǔ)病變。另外，IgA腎病的病理特點(diǎn)是IgA免疫復(fù)合物在系膜區(qū)的團(tuán)塊狀沉積，因此IgA腎病實(shí)質(zhì)上仍是系膜病變，因此，大部分腎活檢病理是系膜區(qū)病變（60%～80%）就不足為奇了。通過對系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)更深入的生理病理研究，對闡明腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制和疾病防治具有重大的理論和實(shí)踐意義。

腎活檢是診斷腎臟疾病的“金指標(biāo)”，通過以上分析可以明確，腎活檢不僅在診斷疾病、明確病理、指導(dǎo)治療上具有重要意義，而且對了解腎臟疾病的區(qū)域性發(fā)病特點(diǎn)、推測腎小球疾病的發(fā)病機(jī)制、研究腎臟疾病的病理生理演變規(guī)律有重要指導(dǎo)意義。

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Pathologic and clinical analysis on 158 cases of renal biopsy.

CHANG Fei,ZHANG Li,MENG Mei-xia,AN Jun-min, GAO Ming,FU Yan-ping.Department of Nephrology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Xi'an 710003,Shanxi,CHINA

ObjectiveTo retrospectively summarize the pathological results of 158 cases of renal biopsy, and to analyze the pathological types and clinical classification.MethodsThe pathological data of 158 cases of renal biopsy were pathology retrospectively analyzed.ResultsAmong the 158 cases,125 cases(79.11%)were of primary glomerular disease and 33 cases(20.89%)were of secondary glomerular diseases.The most common pathological type of primary glomerular disease was mesangial proliferative glomerulonephritis,the second was IgA nephropathy. The most common pathological type of secondary glomerular diseases was purpura nephritis.The top three primary glomerular diseases with most clinical distribution were nephrotic syndrome,chronic nephritis,IgA nephropathy.The main pathological types of nephrotic syndrome were mesangial proliferative and membranous nephropathy,and the main types of chronic nephritis was mesangial proliferative and glomerular sclerosis.ConclusionPrimary glomerular disease is the most common renal disease occurred in China.The most common pathological types of renal biopsy are mesangial proliferative glomerulonephritis and IgA nephropathy,and the most common clinical types are nephrotic syndrome,chronic nephritis,and IgAnephropathy.

Renal biopsy;Pathology;Clinic

R361+.1

B

1003—6350（2012）18—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.058

2012-03-22）

暢飛（1972—），男，陜西省西安市人，主治醫(yī)師，碩士。