吳婧，姚新寶

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

我院開(kāi)展醫(yī)保政策咨詢(xún)服務(wù)的體會(huì)

吳婧1，姚新寶2

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦1、病案管理科2，新疆烏魯木齊830001）

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，“全民醫(yī)?！闭叩耐菩?，參保人群的進(jìn)一步擴(kuò)大，來(lái)院就診的醫(yī)?；颊叱蔀獒t(yī)院的主要服務(wù)對(duì)象，醫(yī)保政策咨詢(xún)是醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點(diǎn)內(nèi)容之一，做好醫(yī)保患者的咨詢(xún)工作是非常重要的，本文主要就醫(yī)保咨詢(xún)服務(wù)工作中的一些想法和體會(huì)進(jìn)行闡述。

醫(yī)保政策；咨詢(xún)服務(wù)；醫(yī)療體制

新疆維吾爾自治區(qū)自2001年開(kāi)始實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度，目前已基本形成以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)保險(xiǎn)等其他多種形式保險(xiǎn)為輔的多層次醫(yī)療保障體系。隨著醫(yī)保參保人群的不斷增加，參保方式多樣化并且廣泛覆蓋城鄉(xiāng)居民，受益人群已達(dá)1億多人。

2011年全區(qū)參加社會(huì)保險(xiǎn)總數(shù)達(dá)到1 971萬(wàn)人（次），社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳總收入達(dá)到266.8億元[1]。

1 我院醫(yī)保辦公室概況

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院2001年成為疆內(nèi)第一批醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，醫(yī)保管理工作由功能型逐步向管理型、智能型轉(zhuǎn)變，逐步實(shí)現(xiàn)制度化、規(guī)范化、信息化、數(shù)字化管理模式，成為醫(yī)院重要的職能科室之一，發(fā)揮著重要的職能作用。目前開(kāi)放床位2 100張，2011年醫(yī)院門(mén)診診療人數(shù)131萬(wàn)人次，出院患者11.5萬(wàn)人次，手術(shù)6.5萬(wàn)余例，醫(yī)保住院患者達(dá)5萬(wàn)余人次；新農(nóng)合住院人數(shù)達(dá)6 800余人次，產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用為1億余元。

當(dāng)前，隨著全民醫(yī)保的普及，我院是自治區(qū)、烏魯木齊市、兵團(tuán)、鐵路醫(yī)保的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是全疆各地州縣社保局定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是烏魯木齊地區(qū)所有商業(yè)保險(xiǎn)公司定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是新疆地區(qū)各地州縣的新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

我院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)保工作十分重視，副院長(zhǎng)具體分管醫(yī)保辦公室，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理工作，做到“人員、場(chǎng)地、設(shè)施”三落實(shí)，科室配備11名工作人員，管理組6名：主要工作是為患者進(jìn)行院內(nèi)醫(yī)保管理、門(mén)診慢性病辦理、醫(yī)保政策咨詢(xún)、與各級(jí)社保局溝通聯(lián)系、在院內(nèi)向住院患者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保各項(xiàng)政策的宣傳、定期分析醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者的醫(yī)療費(fèi)用情況；醫(yī)生組5名：主要工作是方便門(mén)診慢性病患者開(kāi)藥。

2 醫(yī)保咨詢(xún)業(yè)務(wù)的開(kāi)展

隨著全民參保、《社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)、醫(yī)保政策的不斷更新，參保人群對(duì)醫(yī)保政策的注重意識(shí)不斷增強(qiáng)，人口老齡化程度的日益加快，退休人群逐年加速遞增等客觀因素，醫(yī)保辦的日咨詢(xún)業(yè)務(wù)量呈每年上升趨勢(shì)。

2.1 設(shè)立醫(yī)保政策咨詢(xún)辦公室根據(jù)醫(yī)保辦公室的工作性質(zhì)，設(shè)立醫(yī)保政策咨詢(xún)辦公室，辦公室有管理組人員均可進(jìn)行咨詢(xún)工作。我科在辦理住院、出院手續(xù)的明顯位置、出院患者結(jié)算信封、醫(yī)院網(wǎng)站、全國(guó)聲訊電話等地方均已公布我院醫(yī)保咨詢(xún)電話，以方便醫(yī)保患者就醫(yī)保的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行咨詢(xún)。

2.2 咨詢(xún)形式來(lái)我科咨詢(xún)有兩種形式：來(lái)辦公室咨詢(xún)和電話咨詢(xún)。咨詢(xún)的主要人群有醫(yī)?；颊摺⑸ｋU(xiǎn)患者、工傷保險(xiǎn)患者、新農(nóng)合患者、商業(yè)保險(xiǎn)患者、自費(fèi)患者和前來(lái)我院就診的異地醫(yī)保患者。每日的咨詢(xún)量達(dá)10～15人次，咨詢(xún)的范圍廣、內(nèi)容復(fù)雜且對(duì)醫(yī)?；颊哂幸欢ǖ闹改献饔谩?/p>

2.3 咨詢(xún)的主要內(nèi)容見(jiàn)表1。

表1 患者咨詢(xún)的常見(jiàn)內(nèi)容

2.4 問(wèn)題回答回答咨詢(xún)問(wèn)題的依據(jù)主要是根據(jù)國(guó)家、自治區(qū)、各地區(qū)縣市各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)制定的相關(guān)政策、規(guī)定，以及其下發(fā)的各類(lèi)醫(yī)保文件。爭(zhēng)取面對(duì)每位患者的咨詢(xún)服務(wù)做到正確、規(guī)范且細(xì)致，讓患者在以后的辦理各項(xiàng)醫(yī)保事宜時(shí)能心中有數(shù)。

3 體會(huì)

3.1 醫(yī)保政策咨詢(xún)的必要性醫(yī)保辦公室承擔(dān)著醫(yī)保政策宣傳、辦理門(mén)診慢性病、住院醫(yī)?；颊吖芾怼惖鼗颊咿D(zhuǎn)院身份確認(rèn)等業(yè)務(wù)。前來(lái)醫(yī)院就診的很多醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)保門(mén)診就診、住院治療如何報(bào)銷(xiāo)、用藥檢查治療范圍、報(bào)銷(xiāo)流程等不了解。有些患者因不了解門(mén)診特殊慢性病的政策而不規(guī)范開(kāi)藥，患者每年的門(mén)診統(tǒng)籌定額超標(biāo)后導(dǎo)致后期開(kāi)藥為自費(fèi)；有些異地就醫(yī)患者缺少轉(zhuǎn)院證而回當(dāng)?shù)責(zé)o法報(bào)銷(xiāo)；有些生育保險(xiǎn)患者未激活醫(yī)?？ㄖ猩ｋU(xiǎn)的費(fèi)用而導(dǎo)致生育的費(fèi)用無(wú)法報(bào)銷(xiāo)等，因此在門(mén)診大廳明顯位置設(shè)立醫(yī)保政策咨詢(xún)室是非常有必要的。

3.2 對(duì)醫(yī)保政策要嚴(yán)格掌握醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，為使醫(yī)療活動(dòng)正常運(yùn)作，使廣大參保人員及時(shí)享受到醫(yī)保服務(wù)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳教育顯得尤為重要。作為咨詢(xún)辦公室，必須加強(qiáng)對(duì)咨詢(xún)?nèi)藛T的培訓(xùn)力度，通過(guò)制定醫(yī)療保險(xiǎn)工作手冊(cè)隨身攜帶、科室每月定期對(duì)管理人員進(jìn)行醫(yī)保政策的考試、定期參加各級(jí)社保局舉辦的各類(lèi)培訓(xùn)班；認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保的各項(xiàng)政策和規(guī)定，做到心中有數(shù)，正確為患者解釋咨詢(xún)。要認(rèn)真接待醫(yī)保投訴，減少矛盾糾紛，不斷提高醫(yī)保病員綜合滿(mǎn)意度。

3.3 咨詢(xún)的技巧和方法咨詢(xún)?nèi)藛T應(yīng)具備一定的社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、倫理學(xué)、交流學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等知識(shí)，并能自覺(jué)執(zhí)行優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)規(guī)范[2]。我們要求咨詢(xún)?nèi)藛T應(yīng)儀表整潔、態(tài)度友善、自信認(rèn)真、耐心回答的問(wèn)題，以取得患者的信任。如果在溝通過(guò)程中遇到帶有情緒的患者，要熟知患者的心里，冷靜耐心的處理，以建立良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。遇到語(yǔ)言障礙的患者，如維吾爾族、哈薩克族等少數(shù)民族患者前來(lái)咨詢(xún)，由于語(yǔ)言不通就要請(qǐng)懂語(yǔ)言的醫(yī)護(hù)人員給予翻譯、溝通，并要耐心、解釋到位，在必要時(shí)應(yīng)配備雙語(yǔ)咨詢(xún)?nèi)藛T。

3.4 要大力宣傳醫(yī)保政策由于我國(guó)醫(yī)療體制的深入改革，各項(xiàng)醫(yī)保政策不斷完善，咨詢(xún)的內(nèi)容也隨之改動(dòng)。但因各項(xiàng)文件及政策不能及時(shí)的在網(wǎng)絡(luò)、電視、報(bào)紙等媒體上更新，老百姓對(duì)醫(yī)保政策的熟知程度層次不一，有些參保人員只有在生病到醫(yī)院就診時(shí)才會(huì)對(duì)醫(yī)保政策、報(bào)銷(xiāo)比例、用藥范圍等關(guān)注，因此來(lái)醫(yī)院醫(yī)保辦公室咨詢(xún)的患者逐年增多。所以從醫(yī)院的角度，充分利用各類(lèi)媒體手段、制作醫(yī)保宣傳手冊(cè)等大力宣傳醫(yī)保的各項(xiàng)政策、規(guī)定，對(duì)方便醫(yī)保患者就醫(yī)有很好的促進(jìn)作用。

3.5 存在的問(wèn)題醫(yī)保政策及操作細(xì)則的復(fù)雜性與參保人員理解能力之間的偏差；參保人員對(duì)醫(yī)保政策的期望值與現(xiàn)有政策之間不在同一水平；就醫(yī)難、看病貴的問(wèn)題；產(chǎn)生的問(wèn)題涉及部門(mén)多而無(wú)法妥善解決造成的不和諧等[4]。

4 結(jié)束語(yǔ)

醫(yī)保管理、醫(yī)保咨詢(xún)工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)，以溝通協(xié)調(diào)為主的工作，也是集醫(yī)保政策宣傳、醫(yī)療、藥品知識(shí)、護(hù)理、核算、病案管理、計(jì)算機(jī)管理為一體的新型管理工作。自醫(yī)保工作開(kāi)展以來(lái)，有一定規(guī)模的醫(yī)院成立獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，建立獨(dú)立的醫(yī)?？?，以此滿(mǎn)足醫(yī)保中心、醫(yī)?；颊叩男枰?，同時(shí)這也是醫(yī)保工作所必需的。醫(yī)保管理工作不僅要求醫(yī)保管理人員業(yè)務(wù)精通、紀(jì)律嚴(yán)明、協(xié)調(diào)性強(qiáng)，而且要頭腦敏銳，隨著新的檢查和治療項(xiàng)目的應(yīng)用，新的問(wèn)題的出現(xiàn)，進(jìn)而實(shí)行新的動(dòng)態(tài)的管理辦法[5]。

近年來(lái)，通過(guò)全院醫(yī)務(wù)人員的共同努力，我院醫(yī)保管理工作取得了明顯成效，醫(yī)?；颊叩木驮\量、醫(yī)療收入等逐年都有較大幅度的增長(zhǎng)，均次醫(yī)療費(fèi)用控制在合理的增長(zhǎng)幅度；醫(yī)院的醫(yī)保工作得到各級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)的肯定，醫(yī)院連續(xù)7年在自治區(qū)醫(yī)保年度考核檢查中獲得優(yōu)秀定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)榮譽(yù)，確保了醫(yī)保工作持續(xù)有序高效的運(yùn)行。顧客對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的滿(mǎn)意度對(duì)醫(yī)院的生存和發(fā)展有著重要影響[6]，所以我們的目標(biāo)是最終達(dá)到參保人滿(mǎn)意、醫(yī)院滿(mǎn)意、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)滿(mǎn)意的三贏目的，促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[7]。

[1]2011年自治區(qū)人力資源社會(huì)保障領(lǐng)域重點(diǎn)民生工程圓滿(mǎn)完成. 2012-1-13.http：//www.xjrs.gov.cn/show_files.asp?ArticleID=6152.

[2]吳永佩,顏青.醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑師任職技術(shù)(準(zhǔn)入)條件的探討[J].中國(guó)藥房,2006,17(19)：1444.

[3]付美霞,羅俊鴻.武漢市第五醫(yī)院藥物咨詢(xún)服務(wù)的分析與體會(huì)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,29(1)：128-130.

[4]羅昶,周瑋.醫(yī)保咨詢(xún)?nèi)绾巍扒煞?wù)”[J].中國(guó)社會(huì)保障, 2012,1：82-83.

[5]張梅梅,楊益民,牛健華.醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)保管理[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2008,11(6)：926-927.

[6]趙玉定.顧客原理在醫(yī)療服務(wù)持續(xù)性質(zhì)量提高中的應(yīng)用[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(6)：133-134.

[7]李愉,褚曉靜.加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理促進(jìn)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J].中國(guó)病案,2010,11(5)：61-63.

R193

B

1003—6350（2012）18—114—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.055

2012-03-08）

吳婧（1981—），女，山西省靈石市人，主管醫(yī)師，學(xué)士。E-mail:wj198104@163.com