陳寧，張國慶

(海南省農墾總醫(yī)院泌尿外科，海南海口570311)

腹腔鏡治療上尿路結石58例臨床觀察

陳寧，張國慶

(海南省農墾總醫(yī)院泌尿外科，海南?？?70311)

目的探討腹腔鏡治療上尿路結石的療效及安全性。方法2008年1月至2011年2月我科采用腹腔鏡治療58例腎盂和輸尿管上段結石患者，其中腎盂結石22例(A組)，輸尿管上段結石20例(B組)，腎盂伴輸尿管上段結石16例(C組)?；仡櫺苑治鋈M患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流管拔除時間、術后腸道恢復時間和并發(fā)癥等指標。結果58例患者全部順利完成手術，A、B、C三組的手術時間分別為(134.6±33.2)min、(82.5±20.2)min和(142.3±37.1)min，其中B組明顯短于A組或C組(P＜0.05)；術中出血量分別為(39.7±30.1)ml、(30.9±10.2)ml和(38.2±33.5)ml，三組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后引流管拔除時間分別為(3.1±0.8)d、(2.9±1.2)d和(3.3±0.7)d，三組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。三組患者術后均無嚴重并發(fā)癥，隨訪4～27個月，腹部疼痛和血尿消失，復查靜脈尿路造影未見上尿路結石，腎盂和輸尿管積液于6個月內均消失，未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。結論腹腔鏡治療腎盂和上段輸尿管結石療效顯著，安全可行，是上尿路結石首選的外科治療方案。

腎盂結石；輸尿管上段結石；腹腔鏡

上尿路結石是泌尿外科的常見疾病，主要包括腎盂和輸尿管上段結石，對于結石長徑＞1 cm的復雜結石多需手術治療，目前，腹腔鏡手術已涉及到泌尿外科的各個方面，并基本取代傳統(tǒng)的開放性手術[1]。我科采用腹腔鏡治療58例腎盂和輸尿管上段結石患者，取得較滿意的效果，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2011年2月我科收治58例腎盂和輸尿管上段結石患者，均表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛并伴有血尿，其中男性39例，女性19例；年齡39～71歲，平均(53.2±15.7)歲；體重指數(BMI)19.1～25.5 kg/m2，平均22.3 kg/m2；病程6個月～7年；腎盂結石22例(A組)，輸尿管上段結石20例(B組)，腎盂伴輸尿管上段結石16例(C組)。58例患者術前均經腹部平片(KUB)和靜脈尿路造影(IVU)明確診斷上尿路結石以及結石的具體位置，結石大小1.1 cm×1.4 cm～1.5 cm×2.6 cm，27例伴積液2.8～4.4 cm。本組病例選擇標準：(1)體外沖擊波碎石(ESWL)無效的質硬結石；(2)不適合行輸尿管鏡的輸尿管上段結石及腎盂結石；(3)不適合行經皮腎鏡的腎盂輸尿管連接部結石及伴有連接部狹窄者；(4)無嚴重心肺功能不全，無其他手術禁忌證。

1.2 手術方法采用三孔法或四孔法腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術。每例患者術前均行腹部平片定位檢查并留置胃管。氣管插管全身麻醉，留置導尿管，健側臥位，第一穿刺點位于第十二肋緣下2.0 cm與腰大肌外緣，切口長約2.0 cm，分開肌層及腰背筋膜進入腹膜后間隙，置入可視性擴張器，注入氣體500～800 ml，擴張后取出。第二穿刺點位于腋中線距髂嵴上緣2.0 cm，左手食指的引導下刺入10 mm穿刺套管。第三穿刺點位于第十二肋緣下2.0 cm與腋前線交界處，在左手食指的引導下刺入5 mm穿刺套管，必要時加做腋前線第四穿刺孔，刺入5 mm穿刺套管，以利暴露腎竇內腎盂。第一穿刺點置入10 mm穿刺套管后全層縫合肌層和腰背筋膜以免漏氣。術中CO2壓力維持在14～15 mmHg(1 mmHg= 0133 kPa)，腹腔鏡鏡頭置于髂嵴上緣穿刺點，第一、三穿刺點為工作套管。自上而下剝離腹膜后間隙的脂肪，顯露并切開腎周筋膜，以超聲刀向上游離并剔除部分腎脂肪囊充分顯露腎盂，游離腎周脂肪后于腎下極尋找輸尿管。用腔內切開刀縱向切開腎盂后壁至合適長度，置入9 F輸尿管軟鏡觀察結石的位置后，取石鉗取出腎盂內結石置于腰大肌表面。由近端向遠端縱行切開病變處腎盂或輸尿管，將結石取出。確認結石取盡后，經該切口放置F6/F7雙J管，確認遠端進入膀胱，近端進入腎盂。腎盂或輸尿管壁切口用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合，關閉切口，確認無漏尿。結石由樣本袋取出，用生理鹽水沖洗，降低CO2壓力，檢查有無出血，后腹腔置入引流管，拔出Trocar，逐層縫合關閉切口。留置后腹腔引流管3～7 d，引流量少于10 ml時拔出。

1.3 觀察指標分別觀察三組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后引流臂拔除時間、術后腸道恢復時間和術后并發(fā)癥等指標。隨訪至少3個月，復查KUB和IVU等相關檢查。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS11.0軟件進行處理。計量資料用均數±標準差表示，三組之間比較用單因素方差檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的手術情況比較全部患者手術均獲成功，無腹腔內臟損傷、大出血及感染等并發(fā)癥發(fā)生。B組手術時間最短，分別與A組或C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而術中出血、術后住院時間、腸道恢復時間和拔除引流管時間3組差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組1例術后漏尿，未給予特殊處理，于術后第5天自行緩解；B組l例排尿時左腰脹痛，對癥治療后好轉；C組1例拔除導尿管后有尿急尿痛，對癥治療后好轉。所有患者出院前均復查KUB。4～8周后在膀胱鏡下取出雙J管，未出現(xiàn)不適癥狀。見表1。

表1 三組患者的手術情況比較

表1 三組患者的手術情況比較

2.2 隨訪情況對所有患者隨訪4～27個月，平均13.3個月，腹部疼痛和血尿消失，術后3個月復查B超、KUB和IVU，未見上尿路結石，22例積液消失，5例積液較前明顯改善(1.1～1.9 cm)，6個月后積液均消失。未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡下腎盂和輸尿管切開取石術中，準確快速地找到結石段輸尿管是手術成功的關鍵。術前KUB可大致確定結石的位置，配合IVU能夠更準確地定位。經后腹膜腹腔鏡手術的視野清晰、手術空間大，有利于暴露及操作，不亞于傳統(tǒng)開放性手術。鄭珉等[2]報道對比腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術治療腎盂結石，結果顯示兩者取石率相同，而前者在術中出血量(平均108.89 ml)和術后住院時間(平均5.47 d)有明顯優(yōu)勢。虞學助等[3]報道37例復雜性輸尿管上段結石并腎盂輸尿管上段積水，手術時間為(74.25±28.48)min，手術成功率達96%，1個月后復查的一次結石清除率為100%。作者認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術是微創(chuàng)手術，其最大優(yōu)勢是與開放手術具有同樣的效果，一次手術可完整取凈結石，可作為開放手術的替代方法。本組58例腎盂和輸尿管上段結石患者均成功實施腹腔鏡下取石術，腎盂結石組、輸尿管上段結石組和腎盂伴輸尿管上段結石組的平均手術時間分別為134.6 min、82.5 min和142.3 min(P＜0.05)，平均術中出血量分別為39.7 ml、30.9 ml和38.2 ml(P＞0.05)，術后引流管平均拔除時間分別為3.1、2.9和3.3 d (P＞0.05)，既往上尿路結石的臨床癥狀消失，尤其在術后4～27個月隨訪未發(fā)現(xiàn)上尿路結石，6個月內腎盂和輸尿管積液均消失，再次證實腹腔鏡手術治療的療效滿意。在手術安全性和術后并發(fā)癥方面，全組患者均順利完成手術，術后僅輕微的尿路不適癥狀，對癥處理即可緩解；術后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)腸粘連等并發(fā)癥。

隨著技術和泌尿外科器械的發(fā)展，腹腔鏡治療上尿路結石的術式呈現(xiàn)多樣化，其中包括經腸系膜途徑行左輸尿管結石切開取石術[4]、經臍單孔腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術[5-6]等，但目前仍只是小樣本的報道，其中經臍單孔腹腔鏡對器械和操作醫(yī)師的要求較高，尚未廣泛在臨床上開展，但其美觀效果更優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，具有較好的應用前景。

綜上所述，腹腔鏡下腎輸尿管切開取石術的療效滿意，適合上尿路結石(腎盂、輸尿管上段或兩者混合)的治療，具有術后恢復快、住院時間短以及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，推薦基層醫(yī)院廣泛開展。

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1003—6350（2012）18—055—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.025

2012-04-16)

陳寧(1965—)，男，海南省?？谑腥?，主治醫(yī)師，學士。