馬永

（云南省第三人民醫(yī)院疼痛科，云南昆明650011）

硬膜外前后間隙注射局麻藥試驗(yàn)劑量的臨床對(duì)比觀察

馬永

（云南省第三人民醫(yī)院疼痛科，云南昆明650011）

目的觀察硬膜外間隙注射局麻試驗(yàn)劑量前后皮膚淺表感覺、雙下肢肌力及生命體征的變化情況。方法180例腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為兩組：A組為經(jīng)骶裂孔穿刺前間隙置管，B組為經(jīng)骶裂孔穿刺后間隙置管，推注局麻試驗(yàn)劑量并觀察比較兩組麻醉平面、雙下肢肌力及生命體征的變化情況。結(jié)果A組麻醉平面的擴(kuò)散范圍及雙下肢肌力減退程度與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但痛覺阻滯較B組滯后，對(duì)生命體征的影響較B組明顯。結(jié)論硬膜外前、后間隙注射局麻試驗(yàn)劑量具有不同的用藥表現(xiàn)和臨床價(jià)值，局麻藥注入硬膜外前間隙有可能是導(dǎo)致異常廣泛阻滯、肌力痛覺減退分離現(xiàn)象等意外情況的原因之一。

麻醉；硬膜外；肌力；生命體征；試驗(yàn)劑量；麻醉平面

硬膜外腔藥物注射是臨床麻醉和疼痛治療的常用技術(shù)，在推注治療量之前都會(huì)按常規(guī)給予局麻試驗(yàn)劑量以確認(rèn)導(dǎo)管位于硬膜外腔，避免不良后果，但由于該技術(shù)目前是以醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)操作為主，具有一定的盲探性，發(fā)生意外及并發(fā)癥的病例仍常有報(bào)道，甚至有的意外現(xiàn)象至今尚無定論。本研究通過硬膜外前、后間隙注射局麻試驗(yàn)劑量的臨床觀察對(duì)照，以期為臨床麻醉及疼痛治療的安全性及有效性提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2008年1月至2011年11月180例擬行硬膜外腔藥物治療的腰椎間盤突出癥患者，男性82例、女性98例，年齡28～72歲，病史6個(gè)月～20年，治療前均行腰椎CT和(或)MRI等影像學(xué)檢查確認(rèn)有椎間盤膨(突)出，排除椎管內(nèi)腫瘤占位等病變，均有腰部及下肢疼痛癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腰椎間盤突出癥而導(dǎo)致的雙下肢肌力及淺表感覺減退者；術(shù)中造影單側(cè)分布者；造影提示硬膜外腔粘連明顯而影響造影劑彌散者；術(shù)前影像學(xué)提示有巨大椎間盤突出、腰椎滑脫、側(cè)彎及后突畸形等嚴(yán)重退變者。隨機(jī)分為A、B兩組，每組90例，兩組患者年齡、性別及臨床癥狀體征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法治療前備齊搶救物品，患者開通靜脈后行碘過敏試驗(yàn)，取俯臥位，在C型臂機(jī)X線引導(dǎo)下操作，常規(guī)消毒鋪巾局麻后用硬膜外穿刺針經(jīng)骶裂孔行骶管腔穿刺成功，置入帶鋼絲的硬膜外導(dǎo)管，造影證實(shí)A組導(dǎo)管位于硬膜外前間隙；B組導(dǎo)管位于硬膜外后間隙，管端均位于L3～4～L5S1椎間隙水平之間。在治療室患者取俯臥位，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管回抽無血及腦脊液后注入1%利多卡因6 ml，監(jiān)測(cè)注射局麻試驗(yàn)劑量前、后皮膚淺表感覺、雙下肢肌力及生命體征，無脊麻征后注射治療藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法推注局麻試驗(yàn)劑量之前監(jiān)測(cè)患者雙下肢肌力、皮膚淺表感覺及生命體征并記錄，推注局麻藥試驗(yàn)量之后全程監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)定并記錄兩組麻醉平面水平的出現(xiàn)與消退時(shí)間、雙下肢肌力的減退與恢復(fù)時(shí)間，并與推注試驗(yàn)劑量前對(duì)照觀察。肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力；1級(jí)：肌肉有主動(dòng)收縮力，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：可以帶動(dòng)關(guān)節(jié)水平活動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力；3級(jí)：能對(duì)抗地心引力做主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，但不能對(duì)抗阻力，肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面；4級(jí)：能對(duì)抗較大的阻力，但比正常者弱；5級(jí)：正常肌力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均在C型臂X線引導(dǎo)下完成經(jīng)骶裂孔硬膜外前、后間隙置管并注射治療藥物，無一例發(fā)生與手術(shù)治療相關(guān)的并發(fā)癥。

2.1 麻醉阻滯平面監(jiān)測(cè)用針刺法測(cè)定，A組患者出現(xiàn)皮膚淺表感覺減退時(shí)間為6～14 min，平均8.2 min；麻醉平面消退時(shí)間為32～48 min，平均44.6 min；麻醉平面引出不滿意的有23例，位于L1以下的有49例，超過L1平面的有18例，有3例術(shù)中推注造影劑10～13 ml后經(jīng)前間隙擴(kuò)散至頸段的病例中；麻醉平面T4有1例、T6有2例，出現(xiàn)篩狀阻滯平面的有4例。B組患者出現(xiàn)皮膚淺表感覺減退時(shí)間為3～11 min，平均5.4 min；麻醉平面消退時(shí)間為38～57 min，平均49.3 min；麻醉平面引出不滿意的有6例，位于L1以下的有82例，超過L1平面的有2例，最高阻滯平面為T11，無一例出現(xiàn)篩狀阻滯。

2.2 雙下肢肌力監(jiān)測(cè)兩組患者雙下肢均未出現(xiàn)0級(jí)肌力，A組中出現(xiàn)1～4級(jí)非正常肌力的例數(shù)分別為2例、6例、14例和46例，與B組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05見表1)；A組中肌力下降最為明顯的為1級(jí)肌力，而B組為3級(jí)肌力。

表1 兩組推注局麻試驗(yàn)劑量后雙下肢肌力分級(jí)情況比較[例(%)]

2.3 生命體征監(jiān)測(cè)推注局麻試驗(yàn)劑量前、后監(jiān)測(cè)顯示：血壓下降超過20%的A組有7例，B組無一例下降超過20%；心率超過100次/min的A組有12例，B組有2例；A組患者中有6例出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀；兩組患者無一例出現(xiàn)呼吸抑制。

3 討論

硬膜外腔為硬脊膜與椎管骨膜之間環(huán)繞硬脊膜囊的潛在腔隙，被脊神經(jīng)根劃分為前、后二腔。臨床上常將局麻藥注入后腔而實(shí)施硬膜外麻醉，隨著疼痛診療技術(shù)的發(fā)展，硬膜外前腔針對(duì)突出椎間盤等致痛因素的藥物注射治療也廣范開展，而注射試驗(yàn)劑量后觀察雙下肢肌力、生命體征及皮膚淺表感覺的變化情況作為該技術(shù)的操作規(guī)范之一，也是確保醫(yī)療安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，判斷稍有偏差，可能會(huì)將藥物誤注入蛛網(wǎng)膜下腔或血管中而帶來災(zāi)難性后果，所以局麻試驗(yàn)劑量的應(yīng)用具有重要的臨床價(jià)值。

目前局麻試驗(yàn)劑量硬膜外后間隙注射的臨床經(jīng)驗(yàn)已非常豐富，但前間隙注射的研究報(bào)道尚少。我們通過觀察后發(fā)現(xiàn)注入兩腔內(nèi)藥液的分布及局麻藥試驗(yàn)劑量引起的臨床表現(xiàn)是有所差異的，在推注局麻試驗(yàn)劑量后出現(xiàn)麻醉平面的平均時(shí)間A組為8.2 min，較B組的5.4 min延長(zhǎng)，而A組出現(xiàn)4級(jí)以下非正常肌力的有68例，與B組的21例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由于硬膜囊緊貼椎管后外側(cè)的封堵或粘連因素以及由后縱韌帶淺層兩側(cè)發(fā)出至脊神經(jīng)根的膜把前后間隙分開等解剖結(jié)構(gòu)阻礙了兩腔之間藥液的彌散，這一觀點(diǎn)我們通過動(dòng)態(tài)造影下兩腔之間的造影劑相互流通不理想的影像學(xué)上得到證實(shí)；加上脊神經(jīng)前根司運(yùn)動(dòng)、后根司感覺及傳導(dǎo)痛溫覺的纖維都在后根的外側(cè)部進(jìn)入脊髓后索，再終止于第2級(jí)神經(jīng)元[1]的解剖特點(diǎn)，故前間隙注入的局麻藥首先作用于腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，而背側(cè)的感覺神經(jīng)則阻滯較輕或延遲阻滯，導(dǎo)致A組出現(xiàn)4級(jí)以下非正常肌力的有68例，與B組的21例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，甚至A組有2例出現(xiàn)了雙下肢肌力明顯減退(1級(jí)肌力)，而痛覺減退較輕的分離現(xiàn)象，后經(jīng)CT下造影證實(shí)為硬膜外前間隙置管才得以順利推注膠原酶等藥物治療，而5級(jí)肌力患者B組有69例，與A組的22例比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。另外，硬膜外腔并非一空腔，而是充滿了脂肪等組織，使注入的局麻藥液流動(dòng)性受到明顯影響，類似于海綿吸水的情況，所以想通過改變體位來調(diào)整硬膜外麻醉平面是不現(xiàn)實(shí)的，或者欲將注入后間隙的膠原酶通過俯臥位流向前間隙來溶解突出椎間盤也是徒勞無益的，而增加推注量及加快推注速度是有利于前后間隙造影劑的縱向擴(kuò)散。

本研究觀察還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中C型臂X光線側(cè)位透視下前、后間隙推注相同劑量的造影劑后均以縱向分布為優(yōu)先，且前間隙的分布顯得更為狹長(zhǎng)，這與前間隙狹小潛在，而后間隙相對(duì)寬敞的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，也是導(dǎo)致麻醉平面出現(xiàn)差異的主要原因。推注試驗(yàn)劑量后麻醉平面的擴(kuò)散范圍A組與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中有3例推注造影劑10～13 ml后造影劑沿前間隙擴(kuò)散到頸段，推注6 ml試驗(yàn)劑量后均出現(xiàn)了異常廣泛的阻滯平面，其中1例達(dá)T4水平，經(jīng)CT下，證實(shí)均為硬膜外前間隙造影，且造影劑未向后間隙彌散。若硬膜外前間隙無粘連或突出椎間盤的阻擋，注射少量藥液是可以沿前間隙擴(kuò)散到較高平面甚至頸段引發(fā)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)的，包括劉宏偉等[2]報(bào)道的硬膜外間隙異常廣泛阻滯及霍納綜合征等意外情況也可據(jù)此作出客觀的解釋。

根據(jù)Lubenow[3]對(duì)硬膜下阻滯診斷標(biāo)準(zhǔn)提出的意見分為：1)主要標(biāo)準(zhǔn)：①回抽試驗(yàn)陰性；②注入局麻藥后出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)阻滯。2)次要標(biāo)準(zhǔn)：①超過10 min才出現(xiàn)延遲性感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；②小劑量局麻藥也能產(chǎn)生程度不同的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；③交感神經(jīng)阻滯與局麻藥用量不成比例。此標(biāo)準(zhǔn)與本研究A組的觀察結(jié)果具有相似之處，由此我們推斷臨床麻醉上異常廣泛阻滯除了符合目前被部分學(xué)者[4-5]所接受的硬膜下阻滯理論外，也存在導(dǎo)管置入前間隙后推注局麻藥引起的可能，值得進(jìn)一步研究。

在對(duì)生命體征的監(jiān)測(cè)中，A組的血壓與心率波動(dòng)較B組明顯，且有6例出現(xiàn)惡心及嘔吐癥狀，考慮與交感神經(jīng)是經(jīng)側(cè)角發(fā)出的節(jié)前纖維隨脊神經(jīng)前根和脊神經(jīng)一起出椎間孔后離開脊神經(jīng)到達(dá)交感干神經(jīng)節(jié)解剖因素有關(guān)，局麻藥注入前間隙對(duì)交感神經(jīng)的阻滯較后間隙更為明顯，是導(dǎo)致對(duì)生命體征影響兩組出現(xiàn)差異的主要原因。

由于體表可觸及的棘突、髂嵴等骨性結(jié)構(gòu)仍是目前穿刺的常用定位標(biāo)志，脊柱的旋轉(zhuǎn)側(cè)彎、棘突偏斜等勢(shì)必會(huì)影響體表定位和穿刺的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致置管的側(cè)偏而將藥物注入前側(cè)間隙，可引起異常的用藥表現(xiàn)，所以慢性腰腿痛患者行硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛治療前的影像學(xué)檢查具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

本研究是以腰椎間盤突出癥患者為觀察對(duì)象，至于無腰椎疾患的病例推注局麻藥試驗(yàn)劑量后情況如何，還有待研究。

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R614.3

B

1003—6350（2012）18—028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.012

2012-03-08)

馬永（1971—），男，回族，云南省大理市人，主治醫(yī)師。