夏茜萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院藥劑科 上海 200032）

近年來，抗菌藥物的用藥安全成為人們越來越關(guān)注的問題，2007年在世界衛(wèi)生組織的報告中更是把細菌耐藥列為威脅人類安全的嚴重公共衛(wèi)生問題之一。嚴酷的事實告誡人們，抗菌藥物的嚴格監(jiān)管刻不容緩。我國衛(wèi)生部也自2011年4月18日正式拉開了一場為期3年的全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的序幕。而在抗菌藥物應(yīng)用的人群中，兒童相比于成人具有更大的復(fù)雜性和風(fēng)險性。因為兒童是人類社會中最脆弱和最容易受到傷害的人群，感染性疾病是威脅兒童健康的主要問題，在應(yīng)用抗菌藥物進行治療的過程中，由于兒童正處于迅速生長的發(fā)育階段，生理特點獨特，對抗菌藥物具有特殊的反應(yīng)性和敏感性，在藥動學(xué)、藥效學(xué)方面與成年人相比也有很大的差異，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率更大，受抗菌藥物濫用危害也較成人更為嚴重，這其中合理使用抗菌藥物的意義就顯得更為重要[1]。本文通過對上海地區(qū)多家三級醫(yī)院的兒科門診處方數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，評估目前兒科抗菌藥物專項整治工作成效，為進一步完善兒科抗菌藥物管理辦法提供參考意見。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文的全部門診處方數(shù)據(jù)來源于參加上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院上海醫(yī)院處方分析系統(tǒng)的17家三級醫(yī)院兒科。

1.2 采樣方法

在2011年每月隨機選取1周（周一~周日，7 d；全年總計84 d），提取該周內(nèi)17家醫(yī)院兒科門診的所有處方數(shù)據(jù)（包括患者年齡、處方數(shù)量、診斷藥品名稱和用藥金額等）。

1.3 數(shù)據(jù)處理

利用Microsoft Excel 軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的基本應(yīng)用情況

將17家醫(yī)療機構(gòu)的兒科門診處方的抗菌藥物基本應(yīng)用數(shù)據(jù)按季度進行統(tǒng)計分析（表1）。兒科門診量雖然隨著季節(jié)變化有一定的波動，但依然無法掩蓋抗菌藥物使用率的變化趨勢；二季度、三季度的抗菌藥物應(yīng)用比例相對于一季度有持續(xù)性大幅的下降，四季度較三季度有所上升，但相對于前兩季度依然是下降趨勢。

將兒科門診所應(yīng)用的抗菌藥物根據(jù)《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實施細則》的分級管理類別分類并按季度統(tǒng)計各管理類別用藥處方金額所占比例（表2）。從數(shù)據(jù)中可以看出，非限制使用類的抗菌藥物消耗金額逐季度上升，而限制使用類抗菌藥物則逐季下降。

表1 上海市三級醫(yī)院2011年兒科門診抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計

表2 上海市三級醫(yī)院兒科門診2011年各管理類別抗菌藥物處方金額所占比例(%)

2.2 各類抗菌藥物的使用情況

將樣本醫(yī)院兒科門診使用的抗菌藥物類別按用藥金額排序，統(tǒng)計前10類抗菌藥物所占比例（表3）。由表中數(shù)據(jù)可知，目前兒科門診應(yīng)用的抗菌藥物主要是二、三代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類這3大類，占據(jù)了近80%的份額，而且二代頭孢菌素用量逐季上升，三代頭孢菌素用量則呈逐季下降趨勢。

表3 上海市三級醫(yī)院兒科門診使用各類抗菌藥物比例(%)

2.3 單品種抗菌藥物的使用情況

使用金額前10位的抗菌藥物品種見表4。其中頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安長期占據(jù)抗菌藥物使用前3位。根據(jù)在總金額中的占比分析，頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多和頭孢硫脒有逐季上升趨勢，其他品種則呈現(xiàn)逐季下降趨勢。而在前10位抗菌藥物中僅有4個口服制劑也是需要關(guān)注的問題。

3 討論

近年來，新的抗菌藥物品種應(yīng)用于臨床上的“黃金時代”越來越短，“后抗生素時代”——因為抗菌藥物的濫用引起人體對抗菌藥物產(chǎn)生嚴重耐受進而演變成“無藥可用”的情況也越來越得到社會各方面所關(guān)注[2]。鑒于我國在生產(chǎn)和應(yīng)用多方面均是“抗菌藥物大國”的客觀現(xiàn)實，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）等文件，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，并在2011年4月在全國范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，上海市各家三級醫(yī)院也按照該指導(dǎo)思想采取了相應(yīng)的整改措施。2011年的整治活動是否取得了一定的效果，對兒科抗菌藥物合理使用是否有推進作用正是本文期望通過分析上海市三級醫(yī)院兒科門診處方所要達到的目的之一，同時也是為兒科抗菌藥物應(yīng)用管理的完善提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和理論支持。

從兒科門診的基本情況來看，抗菌藥物應(yīng)用比例在2011年第一季度高達80.63%；自第二季度相關(guān)文件出臺后，抗菌藥物應(yīng)用比例降至72.93%；而在醫(yī)院采取淘汰抗菌藥物品種、建立和健全抗菌藥物分級管理制度、明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限、預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物等一系列措施后，第三季度的抗菌藥物應(yīng)用比例一度降至55.72%，當然這一低比例也與季節(jié)有一定的關(guān)系；而在第四季度，抗菌藥物的應(yīng)用比例相比第三季度有所回升，但較前兩季度依然是呈下降趨勢的，這可能與管理放松以及冬季高發(fā)呼吸道疾病有關(guān)。

實行抗菌藥物分級管理也是抗菌藥物管理的重要內(nèi)容。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級和特殊使用級進行管理[3]，明確各級醫(yī)生使用抗菌藥物的處方權(quán)限，可很大程度地保護抗菌藥物，以免細菌過快產(chǎn)生耐藥性。而從前文數(shù)據(jù)也可看出，該措施也取得了良好的效果，限制使用級和特殊使用級的應(yīng)用均有明顯的下降趨勢。

表4 上海市三級醫(yī)院兒科門診使抗菌藥物品種排序

目前兒科應(yīng)用最廣的抗菌藥物當屬二代頭孢菌素，品種主要是頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢孟多和頭孢克洛；頭孢呋辛和頭孢克洛在國際上屬于主流品種，且均有口服制劑，一直被廣泛使用；而頭孢替安和頭孢孟多則屬于國際上用得少，但在國內(nèi)卻應(yīng)用較廣。特別是頭孢孟多，存在著凝血功能異?；虺鲅娘L(fēng)險，被如此廣泛地應(yīng)用于兒科值得進一步關(guān)注。

三代頭孢菌素中兒科應(yīng)用較多的是頭孢地尼片和頭孢唑肟，但對于兒科常見的細菌感染均屬于革蘭氏陽性菌感染，首選一般是青霉素、一、二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類，三代頭孢菌素僅作為備選用藥，因此三代頭孢菌素的高應(yīng)用率也可能存在一些問題。但仔細分析數(shù)據(jù)也可發(fā)現(xiàn)三代頭孢菌素的應(yīng)用比例雖高，但也在逐季下降中，這也可算是兒科抗菌藥物應(yīng)用合理化的進步。

除了β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物外，大環(huán)內(nèi)酯類也是兒科廣泛使用的抗菌藥物，包括阿奇霉素和麥迪霉素。這一方面是因為臨床療效好，毒副作用小，另一方面也是因為有著口服制劑，服用方便的因素。

總體來看，目前上海地區(qū)三級醫(yī)院兒科門診的抗菌藥物合理使用在2011年的整治活動中得到了一定程度的改善，但仍舊存在著抗菌藥物使用率偏高，應(yīng)用品種也存在著不合理的情況。這就需要我們進一步加強細菌檢測和耐藥監(jiān)測工作，還需要加強對老百姓的健康教育，宣傳合理使用抗菌藥物的重要性，徹底摒棄濫用抗菌藥物的惡習(xí)。

[1] 張清，郭京艷. 兒科門診抗生素應(yīng)用分析[J]. 中國誤診學(xué)雜志，2008，8(19): 4768-4769.

[2] 蔣露茵. 濫用抗生素在臨床造成不良反應(yīng)的分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008, 2(5): 6-7.

[3] 趙倩華. 抗生素的合理應(yīng)用[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué), 2011, 1(5):30-31.