夏茜萍

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院藥劑科 上海 200032）

近年來，抗菌藥物的用藥安全成為人們?cè)絹碓疥P(guān)注的問題，2007年在世界衛(wèi)生組織的報(bào)告中更是把細(xì)菌耐藥列為威脅人類安全的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題之一。嚴(yán)酷的事實(shí)告誡人們，抗菌藥物的嚴(yán)格監(jiān)管刻不容緩。我國(guó)衛(wèi)生部也自2011年4月18日正式拉開了一場(chǎng)為期3年的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的序幕。而在抗菌藥物應(yīng)用的人群中，兒童相比于成人具有更大的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性。因?yàn)閮和侨祟惿鐣?huì)中最脆弱和最容易受到傷害的人群，感染性疾病是威脅兒童健康的主要問題，在應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療的過程中，由于兒童正處于迅速生長(zhǎng)的發(fā)育階段，生理特點(diǎn)獨(dú)特，對(duì)抗菌藥物具有特殊的反應(yīng)性和敏感性，在藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面與成年人相比也有很大的差異，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的概率更大，受抗菌藥物濫用危害也較成人更為嚴(yán)重，這其中合理使用抗菌藥物的意義就顯得更為重要[1]。本文通過對(duì)上海地區(qū)多家三級(jí)醫(yī)院的兒科門診處方數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，評(píng)估目前兒科抗菌藥物專項(xiàng)整治工作成效，為進(jìn)一步完善兒科抗菌藥物管理辦法提供參考意見。

1 材料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本文的全部門診處方數(shù)據(jù)來源于參加上海市醫(yī)藥工業(yè)研究院上海醫(yī)院處方分析系統(tǒng)的17家三級(jí)醫(yī)院兒科。

1.2 采樣方法

在2011年每月隨機(jī)選取1周（周一~周日，7 d；全年總計(jì)84 d），提取該周內(nèi)17家醫(yī)院兒科門診的所有處方數(shù)據(jù)（包括患者年齡、處方數(shù)量、診斷藥品名稱和用藥金額等）。

1.3 數(shù)據(jù)處理

利用Microsoft Excel 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的基本應(yīng)用情況

將17家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的兒科門診處方的抗菌藥物基本應(yīng)用數(shù)據(jù)按季度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（表1）。兒科門診量雖然隨著季節(jié)變化有一定的波動(dòng)，但依然無法掩蓋抗菌藥物使用率的變化趨勢(shì)；二季度、三季度的抗菌藥物應(yīng)用比例相對(duì)于一季度有持續(xù)性大幅的下降，四季度較三季度有所上升，但相對(duì)于前兩季度依然是下降趨勢(shì)。

將兒科門診所應(yīng)用的抗菌藥物根據(jù)《上海市〈抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則〉實(shí)施細(xì)則》的分級(jí)管理類別分類并按季度統(tǒng)計(jì)各管理類別用藥處方金額所占比例（表2）。從數(shù)據(jù)中可以看出，非限制使用類的抗菌藥物消耗金額逐季度上升，而限制使用類抗菌藥物則逐季下降。

表1 上海市三級(jí)醫(yī)院2011年兒科門診抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

表2 上海市三級(jí)醫(yī)院兒科門診2011年各管理類別抗菌藥物處方金額所占比例(%)

2.2 各類抗菌藥物的使用情況

將樣本醫(yī)院兒科門診使用的抗菌藥物類別按用藥金額排序，統(tǒng)計(jì)前10類抗菌藥物所占比例（表3）。由表中數(shù)據(jù)可知，目前兒科門診應(yīng)用的抗菌藥物主要是二、三代頭孢菌素和大環(huán)內(nèi)酯類這3大類，占據(jù)了近80%的份額，而且二代頭孢菌素用量逐季上升，三代頭孢菌素用量則呈逐季下降趨勢(shì)。

表3 上海市三級(jí)醫(yī)院兒科門診使用各類抗菌藥物比例(%)

2.3 單品種抗菌藥物的使用情況

使用金額前10位的抗菌藥物品種見表4。其中頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安長(zhǎng)期占據(jù)抗菌藥物使用前3位。根據(jù)在總金額中的占比分析，頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多和頭孢硫脒有逐季上升趨勢(shì)，其他品種則呈現(xiàn)逐季下降趨勢(shì)。而在前10位抗菌藥物中僅有4個(gè)口服制劑也是需要關(guān)注的問題。

3 討論

近年來，新的抗菌藥物品種應(yīng)用于臨床上的“黃金時(shí)代”越來越短，“后抗生素時(shí)代”——因?yàn)榭咕幬锏臑E用引起人體對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生嚴(yán)重耐受進(jìn)而演變成“無藥可用”的情況也越來越得到社會(huì)各方面所關(guān)注[2]。鑒于我國(guó)在生產(chǎn)和應(yīng)用多方面均是“抗菌藥物大國(guó)”的客觀現(xiàn)實(shí)，衛(wèi)生部先后下發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào)）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào)）等文件，規(guī)范醫(yī)師的用藥行為，并在2011年4月在全國(guó)范圍內(nèi)開展了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，上海市各家三級(jí)醫(yī)院也按照該指導(dǎo)思想采取了相應(yīng)的整改措施。2011年的整治活動(dòng)是否取得了一定的效果，對(duì)兒科抗菌藥物合理使用是否有推進(jìn)作用正是本文期望通過分析上海市三級(jí)醫(yī)院兒科門診處方所要達(dá)到的目的之一，同時(shí)也是為兒科抗菌藥物應(yīng)用管理的完善提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)和理論支持。

從兒科門診的基本情況來看，抗菌藥物應(yīng)用比例在2011年第一季度高達(dá)80.63%；自第二季度相關(guān)文件出臺(tái)后，抗菌藥物應(yīng)用比例降至72.93%；而在醫(yī)院采取淘汰抗菌藥物品種、建立和健全抗菌藥物分級(jí)管理制度、明確醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限、預(yù)防和糾正不合理應(yīng)用抗菌藥物等一系列措施后，第三季度的抗菌藥物應(yīng)用比例一度降至55.72%，當(dāng)然這一低比例也與季節(jié)有一定的關(guān)系；而在第四季度，抗菌藥物的應(yīng)用比例相比第三季度有所回升，但較前兩季度依然是呈下降趨勢(shì)的，這可能與管理放松以及冬季高發(fā)呼吸道疾病有關(guān)。

實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理也是抗菌藥物管理的重要內(nèi)容。根據(jù)安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)進(jìn)行管理[3]，明確各級(jí)醫(yī)生使用抗菌藥物的處方權(quán)限，可很大程度地保護(hù)抗菌藥物，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥性。而從前文數(shù)據(jù)也可看出，該措施也取得了良好的效果，限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)的應(yīng)用均有明顯的下降趨勢(shì)。

表4 上海市三級(jí)醫(yī)院兒科門診使抗菌藥物品種排序

目前兒科應(yīng)用最廣的抗菌藥物當(dāng)屬二代頭孢菌素，品種主要是頭孢替安、頭孢呋辛、頭孢孟多和頭孢克洛；頭孢呋辛和頭孢克洛在國(guó)際上屬于主流品種，且均有口服制劑，一直被廣泛使用；而頭孢替安和頭孢孟多則屬于國(guó)際上用得少，但在國(guó)內(nèi)卻應(yīng)用較廣。特別是頭孢孟多，存在著凝血功能異?；虺鲅娘L(fēng)險(xiǎn)，被如此廣泛地應(yīng)用于兒科值得進(jìn)一步關(guān)注。

三代頭孢菌素中兒科應(yīng)用較多的是頭孢地尼片和頭孢唑肟，但對(duì)于兒科常見的細(xì)菌感染均屬于革蘭氏陽(yáng)性菌感染，首選一般是青霉素、一、二代頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類，三代頭孢菌素僅作為備選用藥，因此三代頭孢菌素的高應(yīng)用率也可能存在一些問題。但仔細(xì)分析數(shù)據(jù)也可發(fā)現(xiàn)三代頭孢菌素的應(yīng)用比例雖高，但也在逐季下降中，這也可算是兒科抗菌藥物應(yīng)用合理化的進(jìn)步。

除了β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物外，大環(huán)內(nèi)酯類也是兒科廣泛使用的抗菌藥物，包括阿奇霉素和麥迪霉素。這一方面是因?yàn)榕R床療效好，毒副作用小，另一方面也是因?yàn)橛兄诜苿?，服用方便的因素?/p>

總體來看，目前上海地區(qū)三級(jí)醫(yī)院兒科門診的抗菌藥物合理使用在2011年的整治活動(dòng)中得到了一定程度的改善，但仍舊存在著抗菌藥物使用率偏高，應(yīng)用品種也存在著不合理的情況。這就需要我們進(jìn)一步加強(qiáng)細(xì)菌檢測(cè)和耐藥監(jiān)測(cè)工作，還需要加強(qiáng)對(duì)老百姓的健康教育，宣傳合理使用抗菌藥物的重要性，徹底摒棄濫用抗菌藥物的惡習(xí)。

[1] 張清，郭京艷. 兒科門診抗生素應(yīng)用分析[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(19): 4768-4769.

[2] 蔣露茵. 濫用抗生素在臨床造成不良反應(yīng)的分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008, 2(5): 6-7.

[3] 趙倩華. 抗生素的合理應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2011, 1(5):30-31.