米熱班·熱夏提 胡昕 徐仰玲 王晶 木葉沙爾·畢達(dá)義吐尼沙古麗·臺(tái)外庫力 季萍 齊曼古力·吾守爾

結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的慢性感染性疾病，我國結(jié)核病患者居世界第二位［1］。WHO指出我國是耐藥結(jié)核病高發(fā)國家，全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示：中國肺結(jié)核病患者中耐藥率為37．79%，耐多藥率為8．32%［2］，估算我國將每年新發(fā)耐藥肺結(jié)核患者56萬，新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者約12．1萬，耐藥結(jié)核病的流行及傳播已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［3］。新疆有關(guān)結(jié)核病的流行病學(xué)資料顯示，新疆結(jié)核病的患病率、涂陽率和死亡率各項(xiàng)指標(biāo)均高于全國同期水平，是全國平均水平的1．26倍、1．51倍和3．88倍［4］?，F(xiàn)結(jié)核病呈現(xiàn)出高發(fā)病率、高感染率、高耐藥率、高死亡率的特點(diǎn)。高耐藥率和耐多藥菌株的不斷擴(kuò)散，正日益成為全球結(jié)核病控制的一個(gè)重大問題。新疆喀什地區(qū)結(jié)核病防治所是喀什地區(qū)惟一一家結(jié)核病?？漆t(yī)院，收集來自喀什地區(qū)十二縣一市的結(jié)核病住院患者。本研究選取2010年6月至2010年12月間在新疆喀什地區(qū)結(jié)核病防治所住院治療的214例痰結(jié)核分枝桿菌涂片陽性的肺結(jié)核患者的耐藥情況進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

材料和方法

一、材料

1．標(biāo)本和標(biāo)準(zhǔn)株來源：收集2010年6月1日至2010年12月31日新疆喀什地區(qū)結(jié)核病防治所確診的結(jié)核病患者痰標(biāo)本，分離培養(yǎng)后進(jìn)行菌種初步鑒定及藥敏試驗(yàn)。共得到214株菌株，其中98株來自98例男性患者，116株來自116例女性患者，男∶女＝1∶1．18，患者年齡在15～84歲之間，平均年齡51．2歲，中位年齡55歲。H37Rv標(biāo)準(zhǔn)株由中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病臨床實(shí)驗(yàn)室提供。

2．試驗(yàn)材料：羅氏培養(yǎng)管由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。

二、方法

1．試驗(yàn)方法：按《結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程》［5］規(guī)定要求進(jìn)行，用分枝桿菌羅氏培養(yǎng)管中對(duì)硝基苯甲酸（PNB）和噻吩－2－羧酸肼（TCH）兩種藥敏培養(yǎng)管用于菌種鑒別試驗(yàn)。采用WHO推薦的比例法［6－7］對(duì)菌株進(jìn)行 4 種一線抗結(jié)核藥物（INH、RFP、S、EMB）和4種二線抗結(jié)核藥物：氧氟沙星（Ofx）、硫酸卷曲霉素（Cm）、硫酸卡那霉素（Km）、硫酸阿米卡星（Am）的耐藥性試驗(yàn)。

2．結(jié)果判斷：按照 WHO推薦比例法［6］進(jìn)行藥敏結(jié)果判定，其標(biāo)準(zhǔn)如下：耐藥百分比＝（含藥培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)／對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)）×100%。如果耐藥百分比＜1%者報(bào)告敏感（S）；如果百分比＞1%者報(bào)告耐藥（R）。在PNB和TCH兩種藥敏培養(yǎng)管中，如果結(jié)核分枝桿菌未生長為（－），如生長為（＋），PNB（－）且TCH（－）表示為牛結(jié)核分枝桿菌；PNB（－）且TCH（＋）表示為人結(jié)核分枝桿菌；PNB（＋）且TCH（＋）表示為非結(jié)核分枝桿菌。

3．質(zhì)量控制：（1）若高稀釋度菌液（10－4mg／ml）在對(duì)照培養(yǎng)基上生長的菌落數(shù)少于20個(gè)菌落，則應(yīng)從對(duì)照管傳代培養(yǎng)，重復(fù)試驗(yàn)［6］。（2）每批試驗(yàn)以結(jié)核分枝桿菌參考菌株（H37Rv）檢測(cè)含藥培養(yǎng)基的質(zhì)量［6］。（3）取培養(yǎng)陽性的分枝桿菌，調(diào)整至規(guī)定濃度，接種到不同藥敏培養(yǎng)管及對(duì)照管中，36℃恒溫培養(yǎng)4周，如對(duì)照管中結(jié)核分枝桿菌生長良好，則規(guī)定報(bào)告比例法藥物敏感性結(jié)果和菌種初步鑒定試驗(yàn)結(jié)果；如果在對(duì)照管中沒有生長，則需重新進(jìn)行試驗(yàn)。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

初治、原發(fā)耐藥［7］：指用藥時(shí)間不到1個(gè)月而存在的結(jié)核分枝桿菌耐藥現(xiàn)象；獲得性、復(fù)治耐藥［7］：是指結(jié)核病患者曾接受抗結(jié)核藥物治療超過1個(gè)月而產(chǎn)生的耐藥現(xiàn)象。耐多藥［7］：是指結(jié)核分枝桿菌至少同時(shí)對(duì)INH和RFP耐藥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)每一入選患者的藥物敏感性進(jìn)行資料分析，采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)（若理論頻數(shù)小于5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)），P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同菌型的耐藥情況

214例菌株經(jīng)菌型鑒定結(jié)果見表1。人結(jié)核分枝桿菌耐藥率（29．14%）與牛結(jié)核分枝桿菌耐藥率（12．82%）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4．398，P＝0．034）；人結(jié)核分枝桿菌耐多藥率（5．71%）與牛結(jié)核分枝桿菌耐多藥率（0%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2＝1．231，P＝0．267）。

二、任何一種抗結(jié)核藥物的耐藥情況

8種抗結(jié)核藥耐任何一種藥物的耐藥情況詳見表2。

三、總體耐藥情況

214株結(jié)核分枝桿菌中，有158株（73．83%）對(duì)INH、S、RFP、EMB、Ofx、Cm、Km、Am 8種抗結(jié)核藥全部敏感，對(duì)1種或1種以上藥物耐藥者56株。初治（25．97%）及復(fù)治患者（26．28%）總耐藥率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．0003，P＝1．00）；初治（2．60%）及復(fù)治患者（5．84%）耐多藥率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（連續(xù)校正χ2＝0．549，P＝0．459）。初治、復(fù)治總耐藥率、耐多藥率情況詳見表3。

表1 不同菌型耐藥情況

表2 初、復(fù)治患者耐任何一種抗結(jié)核藥物耐藥情況

表3 214例患者總體耐藥情況

討 論

本研究214株結(jié)核分枝桿菌菌株中，以人結(jié)核分枝桿菌為多。提示新疆喀什地區(qū)結(jié)核分枝桿菌以人結(jié)核分枝桿菌最為常見，這與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符［8］。人結(jié)核分枝桿菌耐藥率、耐多藥率均高于牛結(jié)核分枝桿菌，人結(jié)核分枝桿菌與牛結(jié)核分枝桿菌耐藥率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），尚可認(rèn)為牛結(jié)核分枝桿菌耐藥率低于人結(jié)核分枝桿菌，但本研究樣本量較少，不能代表喀什地區(qū)結(jié)核分枝桿菌菌型分布及耐藥現(xiàn)狀，有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。

本研究中有39例牛結(jié)核分枝桿菌，占18．22%。2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查獲得的441株分枝桿菌菌株中，未檢出牛結(jié)核分枝桿菌。2007年的全國耐藥基線調(diào)查的結(jié)果提示，分離獲得的4069株分枝桿菌菌株中，僅1株為牛結(jié)核分枝桿菌（該株牛結(jié)核分枝桿菌來自新疆）［9］。該研究的結(jié)果較全國的結(jié)果為高，分析與新疆喀什地區(qū)農(nóng)村多以養(yǎng)殖及放牧為主有關(guān)，因此與牛、羊等動(dòng)物密切接觸，感染牛結(jié)核分枝桿菌可能性較大。同時(shí)該結(jié)果也提示：有必要對(duì)上述的牛結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行進(jìn)一步的基因鑒定，加以明確。另外的研究提示，從牛結(jié)核?。ㄖ饕獊碜孕陆┓蛛x的菌株為在人群中廣泛流行的北京基因型結(jié)核分枝桿菌（Beijing genotypeMycobacterium tuberculosis），此結(jié)果提示要特別關(guān)注新疆地區(qū)牛結(jié)核病這一人畜共患病的問題，但還有待于進(jìn)一步研究其感染牛結(jié)核分枝桿菌感染率高的因素。人結(jié)核分枝桿菌只以人為感染宿主，而牛結(jié)核分枝桿菌擁有廣泛的感染譜，包括牛、人、犬、山羊等［10］。在我國，有5%～10%的人結(jié)核病是由牛結(jié)核分枝桿菌引起的［11］，因此有重要的公共衛(wèi)生學(xué)意義，所以必須高度關(guān)注牛結(jié)核分枝桿菌在多個(gè)物種間的傳播，關(guān)注其在人類結(jié)核病傳播中的地位。

8種抗結(jié)核藥物的耐藥率排前4位的分別是：INH、S、RFP、EMB，這與劉宇紅等［12］報(bào)道的前4位順序相符，與 Yamada等［13］、車洋等［14］報(bào)道有差異；提示各藥物的耐藥率具有一定地區(qū)差異，要根據(jù)本地區(qū)耐藥特征選擇合適的化療藥物組合治療耐藥結(jié)核病，這對(duì)于治愈耐藥肺結(jié)核患者、減少耐藥結(jié)核病傳染源、控制耐藥結(jié)核病有一定意義。

耐藥率不僅是臨床選擇和評(píng)價(jià)化療方案的依據(jù)，而且是綜合檢驗(yàn)一個(gè)地區(qū)結(jié)核病防治工作成效的重要指標(biāo)之一。初治耐藥率高低可反映一個(gè)國家或地區(qū)過去整體結(jié)核病防治政策好壞或工作落實(shí)的成效，而復(fù)治耐藥率高低則可反映該地區(qū)現(xiàn)行結(jié)核病防治政策的好壞和落實(shí)與否，亦可作為化療成效的評(píng)價(jià)［15］。本研究顯示新疆喀什地區(qū)初始耐藥率與2007年的全國耐藥基線調(diào)查的結(jié)果（初治耐藥率是35．16%，復(fù)治耐藥率是55．17%）相比較低［2］，但與WHO新疆耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果［16］（初治耐藥率為25．9%）相當(dāng)，與2005年重慶［17］（初始耐藥率為10．9%）的耐藥檢測(cè)結(jié)果相比仍處于較高水平，提示過去一段時(shí)間喀什地區(qū)對(duì)結(jié)核病傳染源的控制工作有待進(jìn)一步完善，有耐藥結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播的可能，這需要做進(jìn)一步分子流行病學(xué)調(diào)查以證實(shí)其存在以及研究其傳播的規(guī)律，為更好地控制耐藥結(jié)核病提供科學(xué)依據(jù)。獲得性耐藥率相對(duì)偏低，提示新疆喀什地區(qū)現(xiàn)行結(jié)核病防治工作落實(shí)較好，但還需要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。耐多藥率明顯低于2007年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告［2］（8．32%），可以提示喀什地區(qū)在結(jié)核病督導(dǎo)用藥過程中管理較為規(guī)范。

從本研究顯示的總體耐藥情況來看，新疆喀什地區(qū)的結(jié)核病耐藥率低于2007年《全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告》［2］（總耐藥率為37．79%），但仍高于2005年重慶［17］（總耐藥率為14．9%）的耐藥檢測(cè)結(jié)果，耐藥情況仍然較嚴(yán)重。提示必須高度重視新疆喀什地區(qū)結(jié)核病的耐藥問題，應(yīng)采取有效措施積極治療及預(yù)防耐藥結(jié)核病的發(fā)生，應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)防合作，加大快速耐藥檢測(cè)的投入及使用，遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”的治療原則及堅(jiān)持執(zhí)行DOT，同時(shí)輔以免疫、介入、手術(shù)等綜合療法［18］，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者及耐藥結(jié)核病患者得到合理且規(guī)范化的治療及管理，防止初治患者發(fā)展為復(fù)治患者、敏感性結(jié)核病變?yōu)槟退幮越Y(jié)核病、耐單藥結(jié)核病變?yōu)槟投嗨幓驈V泛耐藥結(jié)核病，最大限度地減少耐藥結(jié)核病患者的出現(xiàn)及傳播。

［1］World Health Organization．Global tuberculosis control：surveillance，planning，financing：WHO report 2008（WHO／HTM／TB／2008．393）［R／OL］．Geneva：WHO：2008［2008－03－24］．http：／／www．who．int／tb／publications／global＿report／2008／en／index．html．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報(bào)告（2007—2008年）．北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25－30．

［3］World Health Organization．The Global MDR－TB ＆ XDR－TB Response Plan（2007—2008）［R／OL］．Geneva：WHO，2007：6［2008－04－28］．http：／／whqlibdoc．who．int／hq／2007／who＿h(yuǎn)tm＿tb＿2007．387＿eng．pdf．

［4］金鑫．1979—2000年新疆結(jié)核病流行狀況及防治對(duì)策．地方病通報(bào)，2003，18（1）：50－52．

［5］中國防癆協(xié)會(huì)．結(jié)核病診斷細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)規(guī)程．中國防癆雜志，1996，18（1）：28－31．

［6］International Union Against Tuberculosis and Lung Disease．Guidelines for surveillance of drug resistance in the tuberculosis．WHO Geneva／IUATLD Paris．Int J Tuberc Lung Dis，1998，2（1）：72－89．

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)．肺結(jié)核診斷和治療指南．中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（2）：70－74．

［8］中國防癆協(xié)會(huì)．耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2009）．中國防癆雜志，2010，32（4）：181－198．

［9］楊樺，曹金風(fēng)，王海兵，等．182例分枝桿菌菌型鑒定和耐藥性試驗(yàn)的研究．臨床肺科雜志，2007，12（12）：1047．

［10］Cole ST．Comparative and functional genomics of theMycobacterium tuberculosiscomplex．Microbiology，2002，148 （Pt 10）：2919－2928．

［11］王海艷，劉中學(xué)，石新花，等．牛結(jié)核病的現(xiàn)狀與未來研究方向．檢驗(yàn)檢疫科學(xué)，2007，17（3）：63－66．

［12］劉宇紅，姜廣路，趙立平，等．第四次全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查——結(jié)核分枝桿菌耐藥性分析與評(píng)價(jià)．中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25（4）：224－227．

［13］Yamada N，Saorith K，Yamakami K．The national tuberculosis drug resistance survey in Cambodia，2000－2001．Int J Tuberc Lung Dis，2007，11 （12）：1321－1327．

［14］車洋，于梅，平國華．寧波地區(qū)1149株結(jié)核分枝桿菌耐藥情況分析．中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2010，20（6）：1494－1495．

［15］徐德順，張思潮，楊俊超，等．浙江省湖州市區(qū)結(jié)核病耐藥趨勢(shì)分析．中國防癆雜志，2006，28（6）：103－105．

［16］賈衛(wèi)，吳衛(wèi)東，張偉，等．WHO新疆結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告．中國防癆雜志，2008，30（4）：307－310．

［17］劉潔，靖寬和，劉英，等．2005年重慶市結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析．檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2009，6（12）：963－965．

［18］唐神結(jié)．耐藥結(jié)核病防治手冊(cè)．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．