楊靜，蔣博，蓋魯粵，劉宏斌，陳練，朱海龍，孫志軍

腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的主要因素，該病起病隱匿，進展較快，僅應用藥物治療很難控制。目前，介入治療已成為治療腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）的主要手段。本研究回顧性分析了經(jīng)皮腎動脈狹窄支架術（percutaneous transluminal renal artery stenting，PTRAS）對腎動脈狹窄性高血壓（RASH）患者的治療效果和安全性，及影響PTRAS手術預后的因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2004年2月～2009年2月經(jīng)腎動脈造影確診為RAS繼發(fā)性高血壓并行PTRAS治療的患者192例，其中男性160例，女性32例，平均年齡（63.2±12.4）歲，高血壓病史（16.4±

11.5 ）年，雙側腎動脈狹窄74例（38.5%），單側腎動脈狹窄118例（61.5%），平均隨訪時間40.2個月。

1.2 療效標準 高血壓療效標準[1]：① 治愈：治療后舒張壓（DBP）＜90 mmHg，無需任何降壓藥物。②改善：治療后降壓藥物減少或DBP下降＞15%。③ 無效：未達到上述兩項標準。治愈和改善者計為有效。

腎功能評價標準[2]：①改善：隨訪終點血清肌酐（Scr）下降≥16.7 μmol／L為腎功能改善；②穩(wěn)定：隨訪終點Scr下降＜16.7 μmol／L；③惡化：隨訪終點Scr較術前無下降或升高。腎功能改善和穩(wěn)定者計為有效。

1.3 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用SPSS 13.0軟件包。計量資料比較用t檢驗，計數(shù)資料間比較用χ2檢驗，評價PTRAS對血壓和腎功能的治療效果；分別以腎功能惡化和全因死亡為因變量，以相關因素（包括性別、年齡、有無吸煙史、是否合并糖尿病和/或高脂血癥、術前肌酐水平和血壓水平）為自變量進行多元回歸分析。

2 結果

2.1 PTRAS術后患者血壓和腎功能情況 PTRAS術后24h患者血壓即明顯下降[收縮壓（SBP）：（154±19）mmHg vs. （132±12）mmHg；DBP：（84±11）mmHg vs. （74±8）mmHg]（1mmHg=0.0133kPa）；隨訪結束時血壓進一步下降[SBP：（135±18）mmHg ；DBP：（76±12）mmHg]，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血肌酐水平較術前升高[（140.3±60.5 ）μmol/L vs. （152.8±62.4）μmol/L，P=0.046]。

2.2 全因死亡危險因素分析 隨訪結束時本組有23例患者死亡，死亡率12.0%，8例死于心力衰竭，7例為腎功能衰竭，余不能明確原因。多元回歸分析顯示高齡（≥60歲）為全因死亡的危險因素（OR=1.11，P=0.031，表1）。

表1 全因死亡影響因素分析

2.3 腎功能惡化危險因素分析 隨訪結束時共有47例發(fā)生腎功能惡化。多元回歸分析顯示高齡（OR=2.32）、糖尿?。∣R=1.45）、術前肌酐水平偏高（OR=7.1）均為腎動脈支架術后腎功能惡化的危險因素（表2）。

表2 腎功能惡化相關因素多元回歸分析表

3 討論

RAS是最常見的繼發(fā)性高血壓病因（約占2%～5%），而國外單中心尸檢數(shù)據(jù)顯示50歲以上人群中有27%腎動脈狹窄率＞50%；若同時伴有舒張期血壓＞100mmHg則RAS率可達53%。對于RAS的治療，以藥物治療為基礎的PTRAS是較常用的治療方法。本研究顯示，PTRAS患者在平均40.2個月的隨訪中全因死亡率為11%，與國外研究結果相似，顯示PTRAS安全性良好。對全因死亡進行多元回歸顯示僅高齡是全因死亡的預測因素，術前肌酐增高也有預測全因死亡的趨勢。由于年齡偏大可能導致機體多項機能退化，因此其對PTRAS的全因死亡率預測價值并不具有唯一性；而術前腎功能較差者即使行PTRAS治療死亡率仍較高。而通常與冠狀動脈病變?nèi)蛩劳雎视嘘P的吸煙、糖尿病等并未顯示出與PTRAS術后全因死亡具有相關性。這說明影響PTRAS的因素仍與腎功能密切相關，而與血管受損程度則無明顯相關性。

RAS往往以藥物不能控制的高血壓為主要臨床表現(xiàn)。本研究顯示，PAS患者經(jīng)PTRAS治療后血壓在24h內(nèi)即能明顯下降，且隨時間延長還可進一步降低，顯示了PTRAS對于RAS繼發(fā)性高血壓療效確切，并可長期保持[3-5]。

此外，RAS還可造成腎功能下降[7]。在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)患者在PTRAS術后Scr水平輕度升高，推測可能與造影劑損傷和斑塊受擠壓導致的微栓塞有關，雖然PTRAS可改善腎臟血流灌注，但綜合來看腎功能仍呈下降趨勢。多元回歸分析顯示，高齡、合并糖尿病和Scr偏高均是腎功能惡化的危險因素，且以Scr偏高預測價值最大，提示如果術前腎功能受損嚴重則預后不良；同時應當重視RAS患者糖尿病的篩查與預防，以防止腎功能出現(xiàn)惡化，這一觀點與國外相關研究類似[8]。

作為回顧性研究，本研究入組患者的代表性可能較差，同時由于倫理原因不能進行對照研究，都可能造成結果偏倚，對于PTRAS危險因素的篩選和預測還有待于進一步行大樣本量、前瞻性的隨機對照研究來確定。

[1]Van de Ven PJ,Kaatee R,Beutler JJ,et al. Arterial stenting and ba11oon angioplasty in ostial atherosclerotic renovascular disease:A randomized tria1[J]. Lancet,1999,353(9149):282-6.

[2]Zhang Q,Shen W,Zhang R,et al. Effects of renal artery stenting on renal function and blood pressure in patients with atherosclerotic renovascular disease[J]. Chin Med J (Engl),2003,116(10):1451-4.

[4]喬樹洲,王小暉,張明旭,等. 老年腎動脈狹窄支架術后高血壓治療觀察[J]. 中華老年多器官疾病雜志,2009,8(6):557-8.

[5]Alhadad A,Ahle M,Ivancev K,et al. Percutaneous transluminal renalan-gioplasty (PTRA) and surgical revascularisation in renovascular disease-a retrospective comparison of results,complicat ions,andmortality[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2004,27(2):151-6.

[6]Mitchell JA,Subramanian R,White CJ,et al. Predicting blood pressure improvement in hypertensive patients after renal artery stent placement:renal fractional flow reserve[J]. Catheter Cardiovasc Interv,2007,69(5):685-9.

[7]Safian RD. Atherosclerotic renal artery stenosis[J]. Curr Treat Options Cardiovasc Med,2003,5(2):91-101 .

[8]Sapoval M,Tamari I,Goffette P,et al. One year clinical outcomes of renal artery stenting:the results of ODORI Registry[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(3):475-83.