曾憲濤，莊麗萍，楊宗國，董圣杰

非隨機(jī)實驗性研究（non-randomized experimental study）和診斷準(zhǔn)確性試驗的Meta分析是臨床研究重要組成部分，而臨床前的動物實驗的Meta分析也日漸得到重視，其結(jié)論已成為循證決策的依據(jù)之一。在前面的章節(jié)中，我們已對隨機(jī)對照試驗[1]及觀察性研究[2]的質(zhì)量評價工具進(jìn)行了簡介，現(xiàn)對較為常用的或推薦使用的非隨機(jī)實驗性研究、診斷準(zhǔn)確性試驗及動物實驗的評價工具進(jìn)行簡介。

1 非隨機(jī)實驗性研究

1.1 MINORS條目 非隨機(jī)對照試驗方法學(xué)評價指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）[3]是由法國外科醫(yī)師Slim等在2007年全面回顧文獻(xiàn)及專家共識的基礎(chǔ)上制定的臨床干預(yù)研究的質(zhì)量評價工具，特別適用于外科非隨機(jī)對照干預(yù)性研究（non-randomized surgical studies）質(zhì)量的評價。評價指標(biāo)共12條，每一條分為0～2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息（表1）。

1.2 Reisch評價工具 1988年，為了促進(jìn)臨床藥物治療性研究質(zhì)量的評價，美國德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)部的Reisch等[4]制作了相應(yīng)的評價工具，即Reisch評價工具。該工具以公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)和清單為基礎(chǔ)，歸納了12個類別共57個條目，其中包括設(shè)計、樣本量、隨機(jī)化和對照組的相關(guān)內(nèi)容。清單的主要作用是評價研究的設(shè)計和績效而不是數(shù)據(jù)的分析。該工具的每個條目都是以確定的問題形式出現(xiàn)，回答方式包括“是”，“否”，“不知道或不清楚”或“沒有合適的答案”。

Reisch評價工具主要是針對臨床藥物治療質(zhì)量的評價，因此很多條目具有明顯的臨床藥物特殊性。該工具對于非隨機(jī)實驗性研究的質(zhì)量評價可用度較高，但需結(jié)合實際的研究做一些調(diào)整以發(fā)揮該工具的評價功能?，F(xiàn)被Cochrane腸道炎癥疾病小組使用，因其條目繁多，使用耗時，易用性不強(qiáng)，在此不作詳細(xì)介紹。

1.3 TREND聲明 TREND（the Transparent Reporting of Evaluations with Nonrandomized Designs）聲明[5]是美國疾病預(yù)防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）HIV/AIDS綜合防治研究（PRS）小組為提高對艾滋病防治行為干預(yù)研究的綜合能力，于2003年7月在亞特蘭大召開的CDC下屬期刊編輯會議上達(dá)成的共識。與會者認(rèn)為更清晰和標(biāo)準(zhǔn)的研究評價報告不應(yīng)只包括隨機(jī)設(shè)計，還要擴(kuò)展到非隨機(jī)對照設(shè)計，由此提出非隨機(jī)對照設(shè)計報告規(guī)范（TREND），會議等具體內(nèi)容可參閱官網(wǎng)http://www.cdc.gov/trendstatement/。自然，這一規(guī)范可以用來非隨機(jī)實驗性研究的質(zhì)量，因此不是專用工具，在此不作詳細(xì)列出。

2 診斷性研究

診斷性研究一般而言可以分為兩類：一是評價運(yùn)用診斷試驗后對改善患者的治療/預(yù)后效果，多采用隨機(jī)對照設(shè)計，此時質(zhì)量評價方法與隨機(jī)對照試驗相同[1]；二是評價診斷試驗的準(zhǔn)確性，此種最為常見及熟知。

2.1 QUADAS工具 QUADAS（Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies）是由英國約克大學(xué)Whiting等遵照Delphi法于2003年制定的專用于系統(tǒng)評價中評價診斷準(zhǔn)確性試驗質(zhì)量的工具[6-7]。QUADAS工具是目前唯一一個經(jīng)過嚴(yán)格評價和驗證的診斷準(zhǔn)確性試驗質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，共14個條目，每一條目采用“是”、“否”或“不確定”評價（表2）。2008年，Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦QUADAS作為Cochrane診斷性試驗準(zhǔn)確性系統(tǒng)評價中質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)協(xié)作網(wǎng)的篩查和診斷性研究方法學(xué)組的意見，將QUADAS的第3條、第8條和第9條列入非必須評價條目，故Cochrane診斷性試驗準(zhǔn)確性系統(tǒng)評價中質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)最終為11條[8]。

2.2 Cochrane DTA工作組標(biāo)準(zhǔn) Cochrane DTA工作組（Cochrane Diagnostic Test Accuracy Working Group）除了將上述QUADAS工具作為推薦使用的評價工具外，還在此基礎(chǔ)上針對特定的研究設(shè)計制定了附加質(zhì)量評價條目[9]。特定的研究主要包括延遲驗證（需要對研究對象進(jìn)行縱向隨訪）研究和診斷比較（避免選擇性偏差和獨立的多重測試評估），可能附加的質(zhì)量條目如下：①是否在研究開始前已確定了臨界值（cut-off value）？②研究開始后試驗的技術(shù)指標(biāo)是否未發(fā)生改變？③研究是否提供了陽性結(jié)果的清晰定義？④試驗操作者是否接受了適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)？⑤治療是否在測試指標(biāo)和參考標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行后停止？⑥是否報告了觀察者間差異（observer variation）的數(shù)據(jù)，以及是否在可接受的范圍內(nèi)？⑦是否報告了儀器間差異（instrument variation）的數(shù)據(jù)，以及是否在可接受的范圍內(nèi)？⑧目標(biāo)是否是先行指明的？⑨研究是否未受商業(yè)資助？

表1 MINORS評價條目

表2 QUADAS條目

2.3 CASP清單 英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心文獻(xiàn)嚴(yán)格評價項目（critical appraisal skill program，CASP，2004）制定了多種規(guī)范，除了前述介紹的針對隨機(jī)對照試驗[1]和分析性研究[2]的質(zhì)量評價工具之外，還制定了針對診斷性試驗的質(zhì)量評價清單[10]（表3）。對于診斷試驗，CASP采用了12個條目，仍然分為3個部分，1～2條為篩選問題，3～12條為細(xì)節(jié)問題，1～6和9～11均采用“是”、“否”及“不知道”判定。

2.4 STARD聲明 STARD（the Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy）聲明[11]是由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)的Bossuyt等組成的診斷準(zhǔn)確性研究報告標(biāo)準(zhǔn)（STARD）籌委會在2000年9月荷蘭阿姆斯特丹舉行的共識會議上，為了改進(jìn)診斷準(zhǔn)確性研究報告質(zhì)量而形成的一個由25項條目組成的清單。如前所述，STARD也可以用來評價診斷性研究的質(zhì)量，本處不做詳細(xì)列出。

3 動物實驗

3.1 STAIR清單 STAIR（the initial Stroke Therapy Academic Industry Roundtable）清單最早發(fā)表于1999年，由美國馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Fisher M領(lǐng)頭成立的STAIR小組制定[12]。2009年，小組對STAIR進(jìn)行了更新，制定了美國“確保高質(zhì)量科學(xué)研究的推薦意見（Recommendations for Ensuring Good Scientific Inquiry）”，其清單的7條內(nèi)容可以作為評價動物實驗質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)[13]：①樣本量計算，②納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，③隨機(jī)序列產(chǎn)生，④隱藏實驗動物分組方案，⑤報道將動物排除分析的原因，⑥結(jié)局的盲法評價，⑦聲明潛在的利益沖突及研究資助。

3.2 CAMARADES清單 CAMARADES（Collaborative Approach to Meta Analysis and Review of Animal Data from Experimental Stroke）清單是目前缺血性卒中動物試驗Meta分析中最常用的質(zhì)量評價清單，其官方網(wǎng)站為http://www.camarades.info/，評價內(nèi)容包括10條，其他動物實驗的評價標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)是在此標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上修訂的[14,15]（表4）。

表3 CASP清單

表4 CAMARADES清單

3.3 ARRIV指南 ARRIV（Animals in Research: Reporting In Vivo Experiments）指南是在國際實驗動物3R中心（National Centre for the Replacement，Refinement and Reduction of Animals in Research，NC3Rs）的資助下，由Kilkenny領(lǐng)頭制定的動物實驗研究報告指南[16]。ARRIV是在充分借鑒CONSORT聲明[17]的基礎(chǔ)上，結(jié)合動物實驗的特殊性制定的，共包括6大部分20個條目。其不僅可以用來作為報告動物實驗的規(guī)范，還可以用來評價動物實驗的質(zhì)量，此處亦不做詳細(xì)介紹。

4 小結(jié)

在實際中，常提的非隨機(jī)化研究包括了非隨機(jī)實驗性研究及觀察性研究[18]，因此，常產(chǎn)生將觀察性研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于評價非隨機(jī)實驗性研究的情況（多為NOS）。我們認(rèn)為，這是不妥當(dāng)?shù)摹ａ槍Ψ请S機(jī)實驗性研究，我們推薦使用MINORS條目評價質(zhì)量，因為其包括了有對照組和無對照組兩部分，且可通過條目10判定對照組的設(shè)置類型。對于診斷準(zhǔn)確性試驗，早期推薦使用的還有貝葉斯圖書館（Bayes Library）評價指標(biāo)[19]，此標(biāo)準(zhǔn)較為繁瑣，且隨著貝葉斯圖書館合并到Cochrane圖書館中及其成員成為Cochrane DTA工作組的一部分，后期未再更新及推薦；現(xiàn)Cochrane協(xié)作網(wǎng)等推薦使用的是QUADAS工具，Cochrane DTA工作組并根據(jù)特定的研究需求制定了補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)[9]；CASP在動物實驗方面，尚無得到公認(rèn)的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，Cochrane協(xié)作網(wǎng)亦無相關(guān)推薦及工具，當(dāng)前應(yīng)用較多的是Macleod等[14]自行開發(fā)并經(jīng)多次修訂完善的CAMARADES清單，使用者可以根據(jù)研究實際進(jìn)行調(diào)整。

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[2]曾憲濤, 劉慧, 陳曦, 等. Meta分析系列之四: 觀察性研究的質(zhì)量評價工具[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2012,4(4):297-9.

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