莫次峰

新醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展成本核算，實(shí)行成本管理，目的就是強(qiáng)化職工成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。從信息角度看，成本管理就是成本信息化的管理，它與醫(yī)院其他關(guān)聯(lián)信息是一體的。然而，盡管新制度頒布實(shí)施了，“信息孤島”現(xiàn)象在醫(yī)院仍普遍存在，滯后的現(xiàn)實(shí)與新制度的高要求還存在著很大差距。

一、精細(xì)化是新制度對(duì)醫(yī)院成本管理的要求

1.明確醫(yī)院成本管理的目的。醫(yī)院的成本管理就是通過(guò)對(duì)成本進(jìn)行核算和分析，提出成本控制措施，從而達(dá)成降低醫(yī)療成本。其目的就是全面、真實(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院成本信息，強(qiáng)化成本意識(shí)，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院績(jī)效，增強(qiáng)醫(yī)院在醫(yī)療市場(chǎng)中的競(jìng)爭(zhēng)力。

2.統(tǒng)一成本核算方法，遵循核算原則。醫(yī)院成本核算就是將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出醫(yī)院某個(gè)時(shí)期的總成本和單位成本。在整個(gè)成本核算過(guò)程中須遵循以下核算原則：遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算、權(quán)責(zé)發(fā)生制、按實(shí)際成本計(jì)價(jià)、收支配比、一致性和重要性等原則。

3.統(tǒng)一細(xì)化成本核算對(duì)象，明確對(duì)主要成本對(duì)象核算過(guò)程作出要求。以科室成本核算過(guò)程為例：科室成本核算就是將醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)以科室為核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出科室成本的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程，首先把科室區(qū)分為：臨床服務(wù)類(lèi)、醫(yī)療技術(shù)類(lèi)、醫(yī)療輔助類(lèi)和行政后勤類(lèi)。其次進(jìn)行科室成本的歸集，即通過(guò)健全的組織機(jī)構(gòu)，按照規(guī)范的統(tǒng)計(jì)要求及報(bào)送程序，將支出直接或分配到耗用科室，形成種類(lèi)科室的成本。最后，種類(lèi)科室的成本應(yīng)本著相關(guān)性、成本效益關(guān)系及重要性的原則，按照分項(xiàng)逐級(jí)分步結(jié)轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行分?jǐn)?，最終將所有成本轉(zhuǎn)移到臨床服務(wù)類(lèi)科室。

4.明確規(guī)定醫(yī)院成本管理適用的方法和前提。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)成本核算的結(jié)果，對(duì)照目標(biāo)成本或標(biāo)準(zhǔn)成本，采取多種分析方法及時(shí)分析實(shí)際成本變動(dòng)情況及原因，把握成本變動(dòng)規(guī)律，提高醫(yī)院成本效率。醫(yī)院進(jìn)行成本管控，必須是在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下開(kāi)展，嚴(yán)禁為了降低成本而忽略醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

二、醫(yī)院信息化的現(xiàn)狀

公立醫(yī)院在政府的幫扶和自身多年努力下，不管是規(guī)模還是內(nèi)部管理都得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，但是醫(yī)院的信息化程度還有待進(jìn)一步提升。因?yàn)榇址殴芾項(xiàng)l件下的信息化是分塊運(yùn)行的，缺乏關(guān)聯(lián)性和一體性，信息利用效率不高，信息資源普遍嚴(yán)重浪費(fèi)。具體有如下突出表現(xiàn)：

1.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)院資源管理體系不能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)包括預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理、成本管理和報(bào)表管理幾個(gè)系統(tǒng)。醫(yī)院資源管理體系由資產(chǎn)管理、物資管理和工資管理等幾個(gè)系統(tǒng)構(gòu)成。這兩個(gè)體系各自運(yùn)行，資源管理體系運(yùn)行產(chǎn)生的報(bào)表數(shù)據(jù)，層層匯總上報(bào)，財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)依據(jù)收到的匯總表再進(jìn)行手工錄入到自己系統(tǒng)中。它不能由資產(chǎn)、物資和工資管理系統(tǒng)，通過(guò)與預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理、成本管理進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，不能將醫(yī)院的設(shè)備物資采購(gòu)、固定資產(chǎn)設(shè)備折舊、物資消耗以及人員工資發(fā)放等業(yè)務(wù)實(shí)施有效的計(jì)劃、控制和監(jiān)督，與財(cái)務(wù)管理形成一體化管理。各系統(tǒng)間缺乏端口和信息標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)院HIS體系不能進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。醫(yī)院HIS體系是醫(yī)院最大的系統(tǒng)，它產(chǎn)生的數(shù)據(jù)也與其他系統(tǒng)缺乏關(guān)聯(lián)端口，財(cái)務(wù)系統(tǒng)要使用它的信息也是通過(guò)它以報(bào)表形式層層上報(bào)得來(lái)，財(cái)務(wù)系統(tǒng)依據(jù)這些報(bào)表數(shù)據(jù)錄入到自己系統(tǒng)中，大大削弱了信息傳遞快速準(zhǔn)確的效率。

3.財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與醫(yī)院成本績(jī)效管理系統(tǒng)也存在數(shù)據(jù)不能直接交換的現(xiàn)象。財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)與績(jī)效系統(tǒng)存在很大的共通性：遵循的核算原則一致，如講究收入與成本配比原則，權(quán)責(zé)發(fā)生制原則等；收入和成本歸類(lèi)口徑和數(shù)據(jù)來(lái)源一致。不同之處：績(jī)效系統(tǒng)多一些考核指標(biāo)，多一些特殊政策。即使這兩個(gè)系統(tǒng)也不能做到信息關(guān)聯(lián)，也是通過(guò)報(bào)表通過(guò)手工達(dá)到信息利用。從某種程度上，兩個(gè)系統(tǒng)完全可以合并一個(gè)系統(tǒng)，兩套人馬合并為一套人員，既節(jié)約成本又提高效率。

4.現(xiàn)實(shí)醫(yī)院粗放式管理模式普遍存在。目前，醫(yī)院管理仍多處于粗放式的發(fā)展階段，這種粗放式管理模式使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本不斷上升，資源浪費(fèi)驚人，醫(yī)療耗費(fèi)居高不下。造成這種現(xiàn)象主要是醫(yī)院的粗放式管理，不論在經(jīng)濟(jì)投入方面、成本控制方面、人員管理方面還是在質(zhì)量監(jiān)管方面等環(huán)節(jié)中，缺乏一整套合理有效、銜接縝密和內(nèi)控完整的運(yùn)行體制，管理只是為了完成某一既定目標(biāo)，而缺乏一個(gè)科學(xué)有效的管理過(guò)程。這種管理模式是影響醫(yī)院信息一體化的關(guān)鍵因素。

三、加快醫(yī)院信息一體化建議

1.轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式精細(xì)化管理是新制度的要求是時(shí)代的要求，醫(yī)院應(yīng)適應(yīng)新形勢(shì)發(fā)展，盡快轉(zhuǎn)變管理方法，利用醫(yī)院信息化之便，對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行科學(xué)、全局、縝密地管理和決策，提高工作效率，提升管理層次。

2.建立醫(yī)院信息化標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院信息不關(guān)聯(lián)，主要是沒(méi)有建立統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)化，使得信息資源不能共享。如，職工人員每人設(shè)定唯一代碼，科室及科室單元細(xì)化時(shí)，也是用唯一的單元代碼管理。各系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化一致，就能達(dá)到不同系統(tǒng)間的信息采集和交流，從而提高資源利用率，減少資源浪費(fèi)。

3.優(yōu)先照顧績(jī)效分配管理機(jī)制的運(yùn)行。醫(yī)院信息一體化的最終落腳點(diǎn)是績(jī)效分配。醫(yī)院信息化涉及到醫(yī)院所有職工所有科室。職工關(guān)注信息化，科室側(cè)重信息化，這都與績(jī)效有關(guān)。發(fā)揮績(jī)效管理的功效有利于醫(yī)院信息一體化的建設(shè)。因此，醫(yī)院信息一體化要優(yōu)先照顧績(jī)效分配管理機(jī)制的運(yùn)行。

4.建立健全醫(yī)院績(jī)效管理分配制度。醫(yī)院實(shí)行成本績(jī)效管理，應(yīng)確立成本控制原則：就地控制，誰(shuí)發(fā)生誰(shuí)買(mǎi)單，誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)，盡可能劃小利益單元。使成本控制成為每位職工的共識(shí)。同時(shí)建立一套與成本績(jī)效管理相匹配的運(yùn)行管理機(jī)制：成立由院長(zhǎng)掛帥的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，由總會(huì)計(jì)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，小組下設(shè)成本核算辦公室，承擔(dān)項(xiàng)目調(diào)研、方案準(zhǔn)備和實(shí)施；開(kāi)展相關(guān)人員培訓(xùn)；完善成本核算管理制度；建立建全醫(yī)院績(jī)效考核制度，保證全成本核算順利開(kāi)展。

5.引進(jìn)軟件時(shí)注重信息關(guān)聯(lián)的需求，提高醫(yī)院信息一體化水平。

[1]《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度培訓(xùn)教材》.2011年10月.

[2]黃愛(ài)萍，李鵬，田萍.北京朝陽(yáng)醫(yī)院京西院區(qū)績(jī)效管理的研究與實(shí)踐.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇.2011.6.