管麗華 周達(dá)新 葛均波

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200032）

自1984年Inoue［1］等首次報告經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）以后，PBMV作為治療二尖瓣狹窄的一種非手術(shù)方法在世界各地得到廣泛應(yīng)用。該術(shù)不必開胸，無需長期抗凝治療，患者病死率較分離術(shù)低，是治療二尖瓣狹窄的有效方法。通常認(rèn)為老齡患者手術(shù)并發(fā)癥較多，療效不及年齡較輕患者，所以對60歲以上高齡患者行PBMV的觀察研究較少。國外偶有對大于55周歲患者行PBMV手術(shù)的研究，認(rèn)為高齡患者只要進(jìn)行充分的術(shù)前評估且醫(yī)師術(shù)中小心操作，也能取得比較滿意的效果。近年來，我科對29例60歲以上高齡二尖瓣狹窄的患者進(jìn)行了PBMV治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 29例患者中，男性9例，女性20例；年齡60～67歲，平均64歲；二尖瓣口面積為0.8～1.2 cm2，平均（0.95±0.14）cm2。外科閉式分離術(shù)后再狹窄1例；PBMV術(shù)后再狹窄6例。合并輕微主動脈瓣病變15例；合并二尖瓣輕微到輕度反流6例；合并輕度三尖瓣狹窄8例。單純二尖瓣狹窄14例；陣發(fā)性心房纖顫6例；左心耳血栓2例，經(jīng)華法令治療6個月，食道超聲隨訪未見血栓；其余患者經(jīng)食道超聲心動圖檢查證實無左心房血栓。肺動脈高壓20例；根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）的標(biāo)準(zhǔn)，心功能II級18例，III級2例。二尖瓣超聲記分≤6分27例，8分1例，9分1例。超聲心動圖Wilkins評分：主要根據(jù)瓣葉的活動度和厚度、瓣下結(jié)構(gòu)病變及瓣葉鈣化的嚴(yán)重程度分為1～4級，即1～4分；超聲評分越小，表明瓣膜病變程度越輕。4項分?jǐn)?shù)相加總分為4～16分。

患者左室舒張期末徑在正常范圍內(nèi)，心房纖維顫動（陣發(fā)性或持續(xù)性）患者均經(jīng)過充分抗凝治療，口服華法令6周以上?；颊呔鶡o風(fēng)濕活動及感染性心內(nèi)膜炎。

1.2 方法 房間隔穿刺采用Ross法。房間隔穿刺點范圍的上下界為左心房影下緣上一個椎體，左右界為脊柱中點至脊柱右緣；對左心房顯著擴(kuò)大者，穿刺點應(yīng)適當(dāng)下移。當(dāng)穿刺針穿過卵圓窩時，阻力突然消失并有突破感時表明已刺入。推注造影劑時，可見造影劑在左房中彌散，壓力監(jiān)測出現(xiàn)左房壓力曲線，固定穿刺針，緩慢來回推送擴(kuò)張鞘，然后推送外鞘。房間隔穿刺針和擴(kuò)張鞘推進(jìn)深度只限于造影劑噴射束，避免刺破左心房壁。

擴(kuò)張球囊使用日本產(chǎn)Inoue球囊，根據(jù)［身高÷10＋10］公式預(yù)算最大球囊直徑，再根據(jù)患者心功能情況、瓣膜條件、病變程度選擇適當(dāng)球囊直徑進(jìn)行擴(kuò)張；選用直徑28 mm球囊時從24 mm開始擴(kuò)張，選用直徑26 mm時從22 mm開始擴(kuò)張，選用直徑24 mm時從20 mm開始擴(kuò)張，擴(kuò)張后立即進(jìn)行體表超聲心動圖檢測，評價瓣口面積、是否有二尖瓣反流或者反流加重；如瓣口面積達(dá)到2.0cm2以上或反流較前加重，則停止手術(shù)。

所有患者術(shù)前、術(shù)后行體表超聲心動圖，監(jiān)測其二尖瓣瓣口面積、跨瓣壓差、左心房直徑、左心房平均壓以及二尖瓣是否反流。手術(shù)后24 h、1個月、6個月行體表超聲心動圖隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用方差分析，兩兩比較采用q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

選用球囊直徑為28 mm2例，26 mm22例，24 mm5例，擴(kuò)張后的瓣口面積為1.6～2.5 cm2。

29例患者術(shù)后直至隨訪滿6個月時左心房平均壓、左心房直徑、肺動脈壓力較術(shù)前均顯著降低，見表1。1例手術(shù)前二尖瓣輕微反流，手術(shù)后為輕度到中度反流。29例患者術(shù)后及隨訪時心功能均得到顯著改善，舒張期雜音完全消失或減弱；術(shù)前心功能Ⅱ級23例，術(shù)后22例為Ⅰ級；術(shù)前心功能Ⅲ級6例，術(shù)后5例為Ⅱ級，1例為1級。

表1 29例患者PBMV前后各項指標(biāo)的變化（）

表1 29例患者PBMV前后各項指標(biāo)的變化（）

時點 左心房平均壓（mmHg）二尖瓣口面積（cm2）左心房直徑（mm）肺動脈壓力（mmHg）術(shù)前 29.5±8.30.95±0.1446.3±8.130.3±6.7術(shù)后 10.6±6.82.41±0.4135.8±7.119.3±7.224 h 10.3±7.22.40±0.3833.7±6.818.5±7.86個月 11.3±6.72.33±.03236.4±6.821.4±8.3

3 討 論

國內(nèi)外大量臨床研究表明［2－3］，PBMV對中青年風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄患者的療效確切，并發(fā)癥少，與外科閉式分離術(shù)療效相似。我國PBMV始于1985年，目前已有數(shù)萬例患者接受該術(shù)治療。陳紀(jì)言報告［4］，79例采用PBMV治療的患者10年生存率97.5%，心功能Ⅰ～Ⅱ級占77.2%，再狹窄率39.2%。

老年二尖瓣狹窄患者由于患病時間長，往往瓣下結(jié)構(gòu)病變嚴(yán)重，瓣膜伴有鈣化，瓣葉交界處黏連嚴(yán)重甚至融合，不易通過球囊擴(kuò)開；而且老年二尖瓣狹窄患者心功能較差，心房顫動發(fā)生率60%～80%，左心房血栓形成的發(fā)生率高。所以，一般認(rèn)為，PBMV對老年二尖瓣狹窄患者的效果較差，并發(fā)癥發(fā)生率為27%～30%，出現(xiàn)二尖瓣反流的機(jī)會多。

侯子山等報告［5］，22例老年二尖瓣狹窄患者進(jìn)行PBMV后，均未發(fā)生再狹窄。江時森等［6］報告，86例老年和老年前期（≥50歲）的二尖瓣狹窄患者，采用一步法經(jīng)皮經(jīng)房間隔穿刺球囊擴(kuò)張術(shù)治療二尖瓣狹窄，86例中成功83例，失敗3例（其中1例為術(shù)中急性心包填塞，2例術(shù)后出現(xiàn)中度二尖瓣關(guān)閉不全）；患者術(shù)后左房壓、肺動脈壓下降，瓣口面積增加，心功能得到改善；42例患者隨訪（52.4±24.6）個月，1例出現(xiàn)再狹窄，1例原因不明猝死，1例因二尖瓣反流行瓣膜置換術(shù)，其余患者心功能和生活質(zhì)量均顯著改善。

PBMV的即刻效果取決于術(shù)者的手術(shù)水平、熟練程度和患者選擇。通常認(rèn)為影響PBMV成功的6個獨立因素為：（1）年齡＜55周歲；（2）NYHA分級I級和Ⅱ級；（3）術(shù)前二尖瓣口面積＞1 cm2；（4）術(shù)前二尖瓣反流＜2級；（5）超聲心動圖評分＞8分；（6）男性。本組資料表明，PBMV對高齡患者同樣有良好的近、中遠(yuǎn)期療效 。

肺高壓是二尖瓣狹窄常見的繼發(fā)性改變，也是影響預(yù)后的主要因素之一。本組29例患者術(shù)前肺動脈壓力＞30 mmHg，術(shù)后盡管左心房壓力下降，但肺動脈壓力與左心房壓力之差仍＞8 mmHg。提示長期二尖瓣狹窄可引起肺靜脈高壓，導(dǎo)致繼發(fā)性肺小動脈病變。因此，二尖瓣狹窄患者應(yīng)盡早治療，以保護(hù)肺血管。

二尖瓣病變患者因左心房擴(kuò)大、血流淤滯，常導(dǎo)致血栓形成。在伴有房顫時，血栓發(fā)生率可高達(dá)32%。因此，許多學(xué)者認(rèn)為，PBMV宜選擇50歲以下竇性心律者，以防發(fā)生栓塞。Inoue等認(rèn)為，只有位于房間隔、二尖瓣入口處的少數(shù)血栓及活動的新鮮血栓為PBMV禁忌證；左房血栓溶栓成功后或血栓已機(jī)化的患者，行PBMV同樣是安全的。本組左心房血栓2例，經(jīng)抗凝治療3個月后復(fù)查無血栓后行PBMV，無不良事件發(fā)生。

瓣膜鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)的病變常影響擴(kuò)張效果，且易發(fā)生術(shù)后瓣膜反流。伴有輕度二尖瓣反流的二尖瓣狹窄患者，在行PBMV緩解了二尖瓣狹窄而未加重反流后，患者血流動力學(xué)和臨床癥狀可得到顯著改善。本組6例患者有瓣膜輕度鈣化或（和）二尖瓣輕度反流，術(shù)后復(fù)查超聲心動圖，1例中度反流，余5例取得良好效果。這提示即使患者有輕度瓣膜鈣化及輕度二尖瓣反流，只要應(yīng)用直徑合適的球囊，操作恰當(dāng)，采用PBMV仍可取得良好的療效。

綜上所述，對于瓣膜無明顯鈣化、瓣下結(jié)構(gòu)超聲心動評分≤6分、二尖瓣口面積有逐年縮小趨勢、心功能尚可且合并其他瓣膜病變較輕的老年患者，可以采用PBMV治療，且療效較好。

［1］ Inoue K，Okwaki T，Nakamura T，et al.Clinacal application of rransvenous mitral commissurotomy by a new balloon catheter［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，1984，87（3）：394－402.

［2］ Ramondo A，Napodano M，F(xiàn)raccaro C，et al.Relation of patient age to outcome of percutaneous mitral valvuloplasty［J］.Am J Cardiol，2006，98（11）：1493－500.

［3］ Korkmaz S，Aksu T，Sa?maz H，et al.Acute results of percutaneous mitral balloon valvuloplasty［J］.Turk Kardiyol Dern Ars，2011，39（2）：137－142.

［4］ 陳紀(jì)言，周穎玲，李光，等.79例PBMV患者10年遠(yuǎn)期療效評價［J］.中華心血管雜志，1999，27（2）：124－126.

［5］ 侯子山，歐知宏，魏延津，等.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效［J］.中華心血管病雜志，2009，379（11）：994－997.

［6］ 江時森，李儉春，張啟高，等.經(jīng)皮二尖瓣擴(kuò)張術(shù)治療老年及老年前期患者二尖瓣狹窄［J］.中華老年心腦血管病雜志，2004，6（5）：314－316.