李 智 樊和斌 徐禮通 周 昊 田展飛

中國人民解放軍第161醫(yī)院感染科 (湖北武漢，430010)

肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)是嚴重肝病引起 的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，臨床主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷等［1］，是嚴重肝病常見的并發(fā)癥和死亡原因之一。2009年5月-2010年12月，我科采用結(jié)腸透析聯(lián)合中藥灌腸治療肝性腦病，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例肝性腦病均為我科住院患者，均符合肝性腦病的診斷標準［2］。按隨機配對分配原則，分為治療組和對照組。治療組34例，男29例，女5例;年齡 (47.8±10.3) 歲;病程 (12.3±5.8) 年;病因分類：肝炎肝硬化27例，肝癌5例，慢性重型肝炎兩例;肝性腦病分期：Ⅰ期兩例，Ⅱ期8例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。對照組34例，男30例，女4例; 年齡 (51.1±19.1) 歲; 病程 (13.8±7.3)年;病因分類：肝炎肝硬化26例，肝癌4例，慢性重型肝炎3例，亞急性重型肝炎1例;肝性腦病分期：I期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期18例，Ⅳ期3例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病及肝性腦病分期等方面差異無顯著性意義，具有可比性 (P＞0.05)。

1.2 材料 采用美國Sunny Medical生產(chǎn)的IMS-100A plus型結(jié)腸途徑治療機，結(jié)腸透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化鈉80g，氯化鈣5g，氯化鎂1.6g按比例溶于8L凈化水中制成。中藥灌腸液由赤芍、水牛角各30g，厚樸、枳實、生大黃各10g，蒲公英、山藥、茯苓、白術(shù)各20g，煎成，靜置后取上清液濾過備用。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)西醫(yī)治療方法，包括限制蛋白質(zhì)攝入、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、防治腦水腫等綜合治療，并給予支鏈氨基酸和門冬氨酸鳥氨酸靜脈點滴。對照組給予食醋保留灌腸。治療組使用結(jié)腸途徑治療機治療，先用結(jié)腸透析液進行灌洗約45分鐘。灌洗結(jié)束后，取中藥灌腸液200ml，從注液管中注入保留灌腸，保留1～2小時。連續(xù)治療7天。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者平均清醒時間、不同時段血氨水平及總體療效。

1.5 統(tǒng)計學方法 率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗和方差分析，P＜0.05為顯著性檢驗界限。

2 結(jié)果

2.1 療效判定標準 治療1周后進行觀察。顯效：完全清醒(0期)或HE分期進步2級，但未達0期;有效：HE分期進步1級，但未達0期;無效：HE無改變或加重或患者在治療期間死亡［2］。

2.2 兩組患者總體療效比較 見表1。

表1 兩組總體療效比較［n(%)］

2.3 兩組患者平均清醒時間比較 見表2。

表2 兩組患者平均清醒時間比較(±s，h)

表2 兩組患者平均清醒時間比較(±s，h)

與對照組比較，▲P＜0.01

組別 例數(shù) 清醒時間治療組 34 51.2 ±11.1▲對照組34 130.8 ±29.7

2.4 兩組患者不同時段血氨水平比較 見表3。

表3 兩組不同時段血氨水平比較 (±s，μmol/L)

表3 兩組不同時段血氨水平比較 (±s，μmol/L)

與同組治療前比較，*P＜0.01;與對照組同時段比較，ΔP＜0.01

組別 例數(shù) 治療前48h 72h 120h 168h治療組 34 157.3 ±21.5 110.8 ±11.8 101.6 ±10.7 48.5 ±6.3＊▲32.1 ±3.3＊▲對照組 34 160.8 ±29.3 122.3 ±10.4 108.8 ±11.1 88.9 ±5.9*70.1 ±9.2*

3 討論

肝性腦病 (HE)的發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，目前關(guān)于HE的發(fā)病機制的主要假說有：氨中毒假說、假性神經(jīng)遞質(zhì)假說、血漿氨基酸失衡假說、γ-氨基丁酸 (GABA)/苯二氮卓假說、神經(jīng)毒物的協(xié)同假說。隨著研究的深入，各種假說間傾向于融合，高血氨癥是各種假說的共同通路，多種毒素對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)同毒性學說可能在肝性腦病的發(fā)病機制中有重要作用［3］。各種原因所致氨生成增多及清除減少均可引起血氨升高。氨對中樞系統(tǒng)的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，其次還可影響中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸及抑制性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 (GABA)的平衡而產(chǎn)生中樞抑制效應［4］。目前，對于肝性腦病的治療措施主要包括去除誘因、對癥支持治療、針對基礎(chǔ)疾病的治療以及針對發(fā)病機理采取的措施，其中減少腸道內(nèi)氨及其它有害物質(zhì)的生成和吸收是非常重要的一環(huán)。血液循環(huán)中的氨主要來自腸道和細菌酶的氨基酸脫氨反應。消化道黏膜瘀血、水腫或食物吸收排泄障礙以及腸道細菌活躍等原因均可使腸道游離氨升高并直接入血，從而導致血氨增高、肝性腦?。?］。治療多采用乳果糖、食醋或中藥普通灌腸來減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生和吸收，但傳統(tǒng)的灌腸方法插入腸道內(nèi)深度有限，灌洗量較小。使用結(jié)腸途徑治療機進行結(jié)腸透析治療，可以到達高位結(jié)腸，擴大了結(jié)腸粘膜的可濾過面積，能充分利用結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動排出體內(nèi)血液中的內(nèi)毒素，達到血液凈化的目的;抑制腸道內(nèi)氨的生成，減少腸道內(nèi)氨和毒素的吸收，降低血氨。同時利用腸黏膜強大的吸收功能，通過腸腔內(nèi)灌藥達到治療的目的，使中藥的靶向性更強，生物利用度更高，提高了中藥的臨床療效，提高了結(jié)腸灌洗的效果。

本中藥灌腸液方中，赤芍具有抗炎、抗氧化活性，能夠清除體內(nèi)自由基，涼血、活血、祛瘀，抗膿毒血癥的作用［6］;大黃具有瀉下攻積、清熱解毒、活血祛瘀、除濕退黃的作用，現(xiàn)代藥理學研究表明其具有瀉下、利膽、促進膽汁分泌、拮抗內(nèi)毒素、抗菌的作用［7］;厚樸抗菌、抗病毒、抗炎、抗氧化，促進胃腸道蠕動［8］;枳實破氣、消積、導瀉，現(xiàn)代研究表明其能夠解除胃腸平滑肌痙攣，促進胃腸平滑肌蠕動［9］;蒲公英具有抗菌消炎、保肝利膽利尿的作用［10］;水牛角能明顯降低大腸桿菌內(nèi)毒素血癥［11］。上述諸藥合用，可有效的促進肝病患者腸道功能，促進腸道內(nèi)氨的排出，減少腸道氨的吸收，有效降低血氨水平。同時，可以顯著減輕患者內(nèi)毒素血癥，清除體內(nèi)自由基，減輕肝損害，抑制肝細胞凋亡，改善患者肝臟功能，提高代謝能力。配合山藥、茯苓、白術(shù)，以免攻下太急，反傷正氣。本研究表明，治療組療效較對照組高，患者平均清醒時間及血氨恢復水平明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。

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