葉小丹 朱肖鴻

浙江省中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 (浙江杭州，310058)

乙型肝炎病毒 (HBV)感染者同時(shí)罹患血液病、腎病等基礎(chǔ)疾病需接受免疫抑制劑治療時(shí)，若不預(yù)防性給予抗HBV藥物治療，易致HBV激活，導(dǎo)致肝功能損害，甚至肝衰竭而危及生命［1］。因此，各相關(guān)指南［2～3］均指出，對(duì)于因其他疾病而接受免疫抑制劑治療的患者，若乙肝表面抗原 (HBsAg)陽(yáng)性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開(kāi)始服用拉米夫定或其他核苷 (酸)類似物。拉米夫定能夠強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制，減少肝臟炎癥活動(dòng)，延緩或阻止肝臟疾病的進(jìn)展，減少肝細(xì)胞癌的發(fā)生［4］。亦可有效預(yù)防免疫抑制狀態(tài)下HBV感染者發(fā)生HBV再激活及降低HBV感染再激活的病死率［5］。但其耐藥率相對(duì)較高，限制了拉米夫定的臨床應(yīng)用。筆者對(duì)65例接受免疫抑制劑治療的HBsAg陽(yáng)性患者在預(yù)防性使用拉米夫定抗病毒治療后的臨床療效進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年01月至2010年12月在我院內(nèi)科住院治療，明確為HBsAg陽(yáng)性，因合并基礎(chǔ)疾病應(yīng)用免疫抑制劑的患者 65例。其中男 37例 (56.92%)，女 28例(43.08%)，年齡16～79歲。按HBeAg陽(yáng)性分為HBeAg陽(yáng)性組40例。HBeAg陰性組25例?；A(chǔ)疾病包括：慢性腎小球腎炎11例，腎病綜合征8例，特發(fā)性血小板減少性紫癜9例，急性淋巴細(xì)胞白血病21例，非何杰金氏淋巴瘤12例，多發(fā)性骨髓瘤4例。65例患者中有28例ALT異常 (HBeAg陽(yáng)性組22例，HBeAg陰性組6例);65例患者中有43例HBV DNA高于正常值上限 (HBeAg陽(yáng)性組37例，HBeAg陰性組6例)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于12周歲，使用免疫抑制劑前血清HBsAg(+)大于6個(gè)月;②接受免疫抑制劑至少1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確合并有其他肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒 (CMV)等感染;②明確合并有人類免疫缺陷病毒感染及/或合并脂肪性肝病、酒精性肝炎、肝炎肝硬化的患者;③懷孕期或哺乳期婦女。

1.2 研究方法 65例患者于開(kāi)始免疫抑制劑治療前0～2周，口服拉拉米夫定 ［(葛蘭素史克 (中國(guó))制藥有限公司］)100mg，qd，用藥時(shí)間1年以上，治療期間出現(xiàn)耐藥后在原治療基礎(chǔ)上加用阿德福韋酯 (賀維力)等。免疫抑制劑包括：?jiǎn)斡妙惞檀碱?8例，類固醇類聯(lián)合鈣神經(jīng)抑制劑 (環(huán)孢素、他克莫司等)22例，單用鈣神經(jīng)抑制劑3例，類固醇類聯(lián)合抗淋巴細(xì)胞的單抗 (阿侖單抗、利妥單抗等)2例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 肝功能檢查 包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、門冬氨酸轉(zhuǎn)移酶 (AST)，用美國(guó)Beckman全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。其中ALT正常參考值范圍為0～60U/L，AST正常參考值范圍為10～42U/L。

1.3.2 血清HBV DNA檢測(cè) 采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR法檢測(cè)HBV DNA。檢測(cè)低限值為＜1×103拷貝/ml。

1.3.3 HBV血清學(xué)標(biāo)志物 包括 HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，均用ELISA法檢測(cè)。

治療后每個(gè)入選病例分別以第12、24、48周為監(jiān)測(cè)時(shí)間點(diǎn)，各時(shí)間點(diǎn)采集空腹靜脈血1次，觀察以上檢測(cè)指標(biāo)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 分別于12周、24周、48周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，指標(biāo)如下：①生化學(xué)應(yīng)答率 (ALT復(fù)常的患者比例)。②病毒學(xué)應(yīng)答 (完全病毒學(xué)應(yīng)答率：HBV DNA降至1×103拷貝/ml;12周時(shí)初始應(yīng)答：HBV DNA下降＞1log10)。③血清學(xué)應(yīng)答率 (HBeAg陽(yáng)性者，評(píng)價(jià)HBeAg陰轉(zhuǎn)率及HBeAg血清轉(zhuǎn)換率)。

1.5 耐藥性評(píng)價(jià) 檢測(cè)患者的耐藥率，即發(fā)生病毒學(xué)突破且經(jīng)耐藥位點(diǎn)檢測(cè)證實(shí)耐藥患者的比例。對(duì)治療中出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者進(jìn)行拉米夫定相關(guān)的耐藥位點(diǎn) (YMDD位點(diǎn))檢測(cè)。病毒學(xué)突破指在抗病毒治療過(guò)程中，經(jīng)兩次間隔時(shí)間大于1個(gè)月的檢測(cè)證實(shí)，HBV DNA較最低值升高1log10。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 65 例患者各時(shí)段的應(yīng)答情況 見(jiàn)表1。

表1 65例患者各時(shí)段主要觀察指標(biāo)變化比較 (%)

2.2 28 例ALT異?；颊吒鲿r(shí)段生化學(xué)應(yīng)答率 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各時(shí)間段生化學(xué)應(yīng)答率的比較［n(%)］

2.3 43 例HBV DNA陽(yáng)性患者在各時(shí)段的總病毒學(xué)應(yīng)答率見(jiàn)表3。

表3 43例HBV DNA陽(yáng)性患者完全病毒學(xué)應(yīng)答率比較［n(%)］

2.4 耐藥性評(píng)價(jià) 65例患者各時(shí)段的病毒學(xué)突破率見(jiàn)表1。其中HBeAg陽(yáng)性組5例，HBeAg陰性組1例。兩組在病毒學(xué)突破率方面比較，差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05)，其中有5例加用阿德福韋酯后再次陰轉(zhuǎn)。對(duì)以上6例患者進(jìn)行耐藥位點(diǎn) (YMDD位點(diǎn))的檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有1例為陽(yáng)性。

3 討論

研究報(bào)道，慢性HBV感染者在使用免疫抑制劑時(shí)若不及時(shí)給予抗病毒處理，大部分患者會(huì)出現(xiàn)HBV再激活而出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷，最終影響基礎(chǔ)疾病的治療［6］。本研究納入的65例特殊患者，雖然與其他研究相比樣本數(shù)量較少，但作為特殊類型人群其結(jié)果對(duì)臨床仍具有一定指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示：在治療12周、24周、48周時(shí)，患者的生化學(xué)應(yīng)答率水平、HBeAg血清學(xué)陰轉(zhuǎn)率水平均與國(guó)內(nèi)拉米夫定抗病毒治療普通的慢性乙型肝炎患者的療效相似，但其完全病毒學(xué)應(yīng)答率水平低于普通慢性乙型肝炎患者［7］。分析其原因：①使用拉米夫定時(shí)ALT的水平：在臨床實(shí)踐中，ALT基線水平是預(yù)測(cè)抗病毒療效的一個(gè)重要指標(biāo)［8］。血清ALT升高提示機(jī)體處于免疫清除期，可加強(qiáng)抑制HBV復(fù)制，最終獲得較高的病毒學(xué)應(yīng)答率。本研究為預(yù)防性用藥，大多ALT為正?；蜉p度異常，可能影響拉米夫定的抗病毒療效;②免疫抑制劑的使用：通過(guò)全身性免疫抑制使T細(xì)胞、NK細(xì)胞等免疫效應(yīng)細(xì)胞和細(xì)胞因子 (如TNF2α、TGF2β)活性下降，自身機(jī)體清除HBV能力下降。皮質(zhì)類固醇可通過(guò)與糖皮質(zhì)激素易感元件 (GRE)結(jié)合，擴(kuò)張HBV增強(qiáng)子，促進(jìn)HBV轉(zhuǎn)錄而使HBV DNA生成增加，可能為3例單用鈣神經(jīng)抑制劑患者完全病毒學(xué)應(yīng)答率較使用類固醇類藥物治療者高的原因。多次間歇性使用免疫抑制劑，使體內(nèi)免疫抑制，引起病毒大量復(fù)制。以上均可成為拉米夫定對(duì)于此類患者的完全病毒學(xué)應(yīng)答率低的原因;③開(kāi)始接受拉米夫定的治療時(shí)間：Kumar M等人發(fā)現(xiàn)，對(duì)于接受免疫抑制劑治療的患者，早期使用拉米夫定治療可能是提高其抗病毒療效的關(guān)鍵［9］。本研究中，拉米夫定一般在患者接受免疫抑制劑前的0-2周內(nèi)開(kāi)始使用，由于樣本量較少，暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)在與免疫抑制劑同時(shí)給藥與提前2周給藥療效的不同。本研究中有3例患者出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，考慮可能與其治療前HBsAg滴度低及ALT水平較高、自身T淋巴細(xì)胞功能等因素相關(guān)。具體原因還有待進(jìn)一步探索研究。本研究還分別觀察了HBeAg陽(yáng)性組和HBeAg陰性組在生化學(xué)應(yīng)答率、病毒學(xué)應(yīng)答及耐藥率等方面的差異，發(fā)現(xiàn)除了在12周時(shí)HBeAg陰性組生化學(xué)應(yīng)答率較HBeAg陽(yáng)性組高，符合普通慢性乙型肝炎患者的抗病毒藥療效HBeAg陰性者較HBeAg陽(yáng)性者要好的規(guī)律。而24周和48周時(shí)，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與免疫抑制劑的使用影響自身免疫、樣本量少、觀察時(shí)間短有關(guān)。

有研究［2］報(bào)道，拉米夫定是一種低耐藥屏障的核苷類似物，僅需一個(gè)基因位點(diǎn)變異即可出現(xiàn)耐藥。本研究觀察了拉米夫定的耐藥性，但沒(méi)有監(jiān)測(cè)更多的耐藥位點(diǎn)。對(duì)于長(zhǎng)期服用拉米夫定治療的患者需定期檢測(cè)耐藥位點(diǎn) (如YMDD位點(diǎn))以便提早發(fā)現(xiàn)耐藥。研究中發(fā)現(xiàn)，發(fā)生病毒學(xué)突破及ALT異常者及時(shí)加用阿德福韋酯可有效預(yù)防HBV再激活，但長(zhǎng)期療效評(píng)價(jià)是否差于一開(kāi)始預(yù)防用藥時(shí)立即使用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯抗病毒或直接使用恩替卡韋，還有待進(jìn)一步研究。對(duì)于需要長(zhǎng)期行免疫抑制劑治療患者來(lái)說(shuō)，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯或單用阿德福韋酯或單用恩替卡韋抗病毒治療可能是個(gè)更好的選擇。

綜上所述，拉米夫定對(duì)于接受免疫抑制劑治療的HBV感染者的預(yù)防性抗病毒治療，在肝功能復(fù)常、HBV DNA陰轉(zhuǎn)及HBeAg轉(zhuǎn)換等方面可取得較好的療效。需要長(zhǎng)期接受免疫抑制劑治療者使用拉米夫定抗病毒時(shí)，需密切關(guān)注其耐藥性，一旦出現(xiàn)病毒學(xué)突破或肝功能異常時(shí)，需及時(shí)調(diào)整方案。

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