孫曉慧 羅瑋敏 宋 霆 顧義海 劉中景 史昌河

青島市傳染病醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科8病區(qū) (山東青島，266033)

為探討中藥復(fù)方抗肝纖維化的療效與機(jī)制，我們 在前期實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上［1］，擬進(jìn)一步觀察疏肝健脾化瘀法對(duì)早期肝硬化患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例均為青島市傳染病醫(yī)院2010.6-2011.6的門(mén)診及住院患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南［2］和慢性乙型肝炎防治指南［3］，中醫(yī)辨證依據(jù)1991年12月中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)天津會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并具備以下條件者列為受試對(duì)象：①年齡在18～65歲之間 (男女不限);②此前未經(jīng)過(guò)抗病毒治療;③自愿填寫(xiě)病人知情同意書(shū)。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷為慢性重型肝炎或有重型肝炎傾向者;②肝硬化失代償者;③合并嚴(yán)重的心血管、腎、內(nèi)分泌、血液、神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾病患者;④酒精性、藥物性、遺傳性、免疫性及其他各種病毒性肝臟疾病;⑤妊娠、哺乳期婦女。

1.1.3 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) 未按規(guī)定用藥和觀察，或因非藥物因素中斷治療、無(wú)法判斷療效;因資料不全影響療效和安全性判斷者。

1.2 研究方法

1.2.1 盲法原則 采用雙盲法，兩次揭盲。

1.2.2 分組 采用完全隨機(jī)原則 對(duì)160例患者從1～160編號(hào)，應(yīng)用SPSS軟件由計(jì)算機(jī)隨機(jī)分為兩組，即治療組和對(duì)照組，并按就診先后順序分配盲號(hào)。治療組80例，男54例，女26例，平均年齡(41.3 ±10.2) 歲; 平均病程 (8.2 ±7.8) 年。對(duì)照組80例，男63例，女17例;平均年齡 (42.1±9.8) 歲;平均病程 (8.4±7.3) 年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)顯著性意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2.3 給藥方案 兩組患者均常規(guī)給予保肝降酶和抗病毒治療 (抗病毒藥物使用替比夫定，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070028;用法：口服600mg/次，1次/d)。治療組患者加用疏肝健脾化瘀之中藥，藥物組成：柴胡、白術(shù)、云苓、桃仁、紅花、丹參各15g，香附、枳實(shí)、炙甘草各12g，黨參、黃芪、赤芍各30g。由青島市傳染病醫(yī)院中藥房提供。對(duì)照組患者加用以復(fù)方鱉甲軟肝片 (內(nèi)蒙古福瑞中蒙藥科技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：Z19991011)的組成藥物制成的水煎劑。上述兩組患者的中藥均浸泡20分鐘，武火煮沸后改用文火煎煮30分鐘，將藥物煎煮兩次后去渣取汁，混合，分別裝入真空軟包裝袋，冰箱貯備。每袋內(nèi)含150ml藥汁，其外觀、形態(tài)、大小、規(guī)格、包裝、標(biāo)簽完全一致，統(tǒng)一按隨機(jī)數(shù)編號(hào)，根據(jù)隨機(jī)表分配藥物。兩組患者均口服煎劑2次/d，150ml/次，療程24周。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在治療前、治療后4周、12周、24周及停藥后12周時(shí)，分別檢測(cè)1次肝功能 (包括 TBil、ALT、AST、GGT、ALP、Alb，用Olympus 2700型全自動(dòng)生化儀及RIA法檢測(cè))、肝纖維化指標(biāo) (包括HA、LN、PⅢP、Ⅳ-C，采用放射免疫法測(cè)定，試劑盒由上海海研生物醫(yī)學(xué)中心提供)、HBV-M(用華美生物工程公司生產(chǎn)的ELISA試劑盒)、及HBV DNA(以斑點(diǎn)雜交法及鄭州曼格生物工程公司的試劑盒，并參照有關(guān)文獻(xiàn)檢測(cè)［5］)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用顯著性t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有顯著性意義。用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 10.0進(jìn)行分析。

1.5 盲態(tài)處理方法 數(shù)據(jù)輸入數(shù)據(jù)庫(kù)用Epiinfo軟件雙份輸入。數(shù)據(jù)錄入后，由專人核查，數(shù)據(jù)鎖定后第一次揭盲，明確A組或B組。統(tǒng)計(jì)分析完成后第二次揭盲，公布各實(shí)驗(yàn)組的具體藥物。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后乙肝病毒標(biāo)志物變化情況見(jiàn)表1。治療過(guò)程中自然脫落病例14例，其中治療組9例，對(duì)照組5例。

表1 兩組患者治療前后乙肝病毒HBV-M、HBV DNA標(biāo)志物變化比較

2.2 兩組患者治療前后肝功能變化情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

表2 兩組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 (±s)

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P ＜0.01

組別 ALT(U/L)AST(U/L)TBil(μmol/L)Alb(g/L)治療組 治療前 196.42±85.28 160.51 ±83.11 144.40 ±50.89 32.96 ±3.14(n=71) 治療后 81.47±33.18△△＊87.15 ±33.14△△＊52.51 ±22.73△△＊38.42 ±4.02△△＊對(duì)照組 治療前 198.24±92.78 155.16 ±86.56 129.11 ±35.84 33.01 ±3.58(n=75) 治療后 52.60±22.63△△62.28 ±35.18△△73.66 ±25.92△△35.14 ±3.87△

2.3 兩組患者治療前后肝纖維化指標(biāo)變化情況 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者治療前后肝纖維化血清學(xué)指標(biāo)比較(±s，μg/L)

與本組治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.01

組別 HA PⅢP LN Ⅳ-C治療組 治療前258.12 ±90.78 203.16 ±72.22 214.66 ±66.19 157.44 ±74.71(n=71)治療后114.22 ±46.23△△＊111.44 ±40.72△△＊182.15 ±57.77△△＊94.17 ±24.77△△＊對(duì)照組 治療前254.15 ±95.23 197.23 ±68.42 222.12 ±80.17 152.11 ±58.18(n=75)治療后202.19 ±44.28△170.55 ±54.19△207.53 ±68.89△118.16 ±35.21△

3 討論

中醫(yī)藥對(duì)肝纖維化與肝硬化具有治療學(xué)優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)已先后有多個(gè)經(jīng)過(guò)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的抗肝纖維化經(jīng)驗(yàn)方與中藥新藥問(wèn)世，基本闡明其病機(jī)特點(diǎn)為“正虛血瘀”，故“扶正化瘀”為肝纖維化肝硬化的基本中醫(yī)治則［6，7］。早期肝硬化病變尚在肝脾，其基本病機(jī)是肝郁脾虛夾有瘀血;其治療原則應(yīng)掌握疏肝、健脾、活血化瘀。

近年來(lái)，就肝纖維化的治療策略，提出了廣義和狹義的概念［8］。廣義的抗肝纖維化綜合療法，包括治療原發(fā)病或祛除病因、抗肝臟炎癥、抑制膠原纖維形成與促進(jìn)膠原降解等。狹義的抗肝纖維化治療主要指抑制肝臟細(xì)胞外基質(zhì)生成與沉積，促進(jìn)其降解。其中，病因治療是抗纖維化的首要對(duì)策，如有效抑制肝炎病毒復(fù)制等，對(duì)于促進(jìn)纖維化組織的修復(fù)，具有積極意義。而核苷類似物等抗乙肝病毒藥物在抑制病毒復(fù)制的同時(shí)，可以減輕甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化，已有不少臨床依據(jù)［9］。

有研究報(bào)道，測(cè)定血清中的Ⅲ型前膠原合成可反映肝纖維化的程度［10］;Ⅳ型膠原 (Ⅳ-C)是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的，是構(gòu)成基底膜的主要結(jié)構(gòu)成分，正常肝小葉的Ⅳ型膠原含量極微，而在肝纖維化早期即可見(jiàn)其增生。最后與持續(xù)沉積的層粘連蛋白形成完整的基底膜，即所謂“肝竇毛細(xì)血管化”特征性表現(xiàn)，所以認(rèn)為該指標(biāo)是反映肝纖維化程度最有價(jià)值的指標(biāo)［11］;血清透明質(zhì)酸 (HA)是結(jié)締組織的主要成分，在肝纖維化增生時(shí)合成增加，認(rèn)為透明質(zhì)酸既是反映肝纖維化的敏感指標(biāo)，也能反映肝功能損傷的嚴(yán)重性［12］;層粘連蛋白 (LN)是一種細(xì)胞外基質(zhì)非膠原糖蛋白，正常肝組織含量很少，肝纖維化進(jìn)展過(guò)程中，它可以與其他細(xì)胞外基質(zhì)中成分交聯(lián)，形成基底膜樣結(jié)構(gòu)，使肝竇毛細(xì)血管化，故此指標(biāo)可反映肝竇毛細(xì)血管化和匯管區(qū)纖維化［13］。

本研究結(jié)果顯示，疏肝健脾化瘀復(fù)方對(duì)早期肝硬化患者的肝功能指標(biāo)、肝纖維化血清指標(biāo)，均有非常明顯的改善作用，與對(duì)照組比較，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明其具有一定治療肝硬化的功效。

［1］劉中景，王者令，羅瑋敏，等.扶正活血不同組方對(duì)肝纖維化大鼠TGFβ1和TIMP-1表達(dá)的影響 ［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，6(9)：760-762.

［2］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì).肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2006，16(5)：316-317.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、感染病學(xué)分會(huì)，慢性乙型肝炎防治指南［J］.實(shí)用肝臟病雜志，2006，9(1)：8-18.

［4］中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì).病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) (試行) ［J］.中醫(yī)雜志，1992，33(5)：39-40.

［5］陳淵卿，劉霞，周元平，等.斑點(diǎn)雜交實(shí)驗(yàn)直接檢測(cè)血清中乙肝病毒DNA［J］.中華傳染病雜志，1983，1(2)：63.

［6］劉成海，劉平，胡義揚(yáng)，等.中醫(yī)藥抗肝纖維化臨床與基礎(chǔ)研究進(jìn)展［J］.世界科學(xué)技術(shù)中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2007，9(2)：112-119.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著.臨床診療指南-傳染病分冊(cè)-病毒性肝炎［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1-16.

［8］劉平.中西醫(yī)結(jié)合抗肝纖維化治療策略 ［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2004，2(6)：407-411.

［9］胡義揚(yáng)，劉成海.肝纖維化的中醫(yī)藥治療和研究值得關(guān)注［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2008，18(1)：1-4.

［10］何云，王建賓，王宇明.肝纖維化程度診斷方法［J］.成都軍區(qū)醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，4(3)：35-38.

［11］董永杰，彭彥輝，等.肝纖維化血清學(xué)診斷方法的研究進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(22)：1743-1745.

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［13］高峰，孔憲濤，謝映華，等.層粘蛋白與肝硬化的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究 ［J］.臨床肝膽病雜志，1995，11(1)：34-36.