劉鐵軍

長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科 (吉林長春，130021)

近年來分別獲國家中醫(yī)藥科技進(jìn)步二等獎、三等獎各1項(xiàng)，省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎2項(xiàng)，省中醫(yī)局科技進(jìn)步一等獎2項(xiàng)，省中醫(yī)藥學(xué)會學(xué)術(shù)進(jìn)步一等獎、三等獎各1項(xiàng)，省自然科學(xué)學(xué)術(shù)成果一等獎1項(xiàng)、二等獎2項(xiàng)，獲國家食品藥品監(jiān)督管理局新藥臨床批件1項(xiàng)，國家發(fā)明專利1項(xiàng)。主持完成省部級、廳局級科研成果近20項(xiàng)。在研課題包括國家中醫(yī)藥管理局全國名老中醫(yī)傳承工作室項(xiàng)目、國家教育部博士點(diǎn)基金、省科技廳、省教育廳、省中醫(yī)藥管理局課題等8項(xiàng)。主、參編著作各1部。研發(fā)院內(nèi)制劑6項(xiàng)。在各級醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表學(xué)術(shù)論文90余篇。在長期醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，提出并日臻完善了“肝病內(nèi)傷發(fā)熱與腸源性內(nèi)毒素血癥相關(guān)理論”、“肝病后抑郁癥理論”、“中醫(yī)下法與腸肝循環(huán)理論”、“酒精性肝病濕熱酒毒瘀結(jié)病機(jī)理論”、“肝性腦病腦腸同治理論”、“消化系統(tǒng)相關(guān)心身疾病與中醫(yī)肝郁理論”等，受到國內(nèi)同行的高度認(rèn)可。

肝性腦病 (hepatic encephalopathy，HE)是臨床上常見的一種以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神異常綜合征，是肝病終末期常見的嚴(yán)重并發(fā)癥及主要死亡原因之一，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)并無“肝性腦病”之病名，其臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中所述的“神昏”、“昏不知人”、“昏迷”、“昏蒙”、“譫妄”等神志方面的疾病。

1 從“腦腸相關(guān)”學(xué)說分析肝性腦病的病機(jī)

1.1 從中醫(yī)理論來分析 腦為奇恒之府，位置最上，為人元神之所居也。大腸為傳化之腑，位于腑之最下，糟粕匯集之地。大腸具有瀉而不藏、以通為用的特點(diǎn)，若其排出濁氣，精汁可藏，則臟腑得養(yǎng)，氣機(jī)調(diào)暢，神乃正常，故認(rèn)為兩者在生理上相互促進(jìn)，病理上亦相互影響。腦與大腸在生理上相互關(guān)聯(lián)：“大腸主津”，大腸之腑以津液為體，腦竅需要津液來充盈，正如《靈樞·五癃津液篇》中所論：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨竅，補(bǔ)益腦髓”，大腸經(jīng)之支脈通入腦，手陽明大腸經(jīng)的經(jīng)別入于腦，大腸經(jīng)之經(jīng)筋絡(luò)腦，且大腸經(jīng)通過督脈又與腦間接相通。故中醫(yī)傳統(tǒng)理論早就認(rèn)識到了大腸與腦之間存在著密切的聯(lián)系。

另外，肝與大腸之間的密切關(guān)系為“腦腸相關(guān)”學(xué)說提供了依據(jù)。中醫(yī)理論認(rèn)為肝主疏泄。肝主疏泄是指肝臟能夠疏通、調(diào)暢全身之氣機(jī)，使其通而不滯，肝主疏泄使全身氣機(jī)升降有常，達(dá)到平衡、調(diào)和的狀態(tài)。肝的疏泄功能，可以升清陽之氣以助脾之運(yùn)化，降濁陰之氣以助胃之腐熟受納，助大腸之傳導(dǎo)排泄，達(dá)到清升濁降之狀態(tài)，又可促進(jìn)氣機(jī)的和暢順達(dá)。大腸之開合正常，可促進(jìn)糞便及糟粕有規(guī)律地排出體外，有助于維系肝的疏泄等一系列生理功能，若腑氣不暢，會導(dǎo)致肝氣的升發(fā)障礙，故《醫(yī)學(xué)入門》中指出：“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主”［1］。

目前對肝性腦病的認(rèn)識，均認(rèn)為病位在腦，病因多為感受濕熱邪毒或飲食不節(jié)或染及疫病等。大部分醫(yī)者認(rèn)為本病是由于病程日久遷延難愈，而致氣虛血虧，陰陽失調(diào)，氣機(jī)逆亂，甚至于陰竭陽脫，邪困心營，痰瘀濕熱諸邪蒙閉心竅，上饒神明 (腦神)而發(fā)病?！鹅`樞》：“腦為髓之?！?，“髓海有余，則輕勁多力……髓海不足，怠惰安臥”。腦神負(fù)責(zé)主持人精神意志、思維活動，其為精神意識活動的樞紐，而腦髓的充盈與否是腦神欲維持正常功能的關(guān)鍵，腦髓的充盈依賴于后天精氣的濡養(yǎng)，后天精氣的產(chǎn)生和輸送的順暢與否依賴于脾胃、大小腸和肝的功能是否正常。所以說，腦與脾胃、大小腸和肝密切聯(lián)系?！澳X腸相關(guān)”學(xué)說為通里攻下等腦腸同治療法的應(yīng)用提供了理論依據(jù)。

1.2 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“腦腸相關(guān)”理論來分析 在上世紀(jì)80年代之后，西方學(xué)者提出了腸神經(jīng)系統(tǒng) (enteric nervous system，ENS)的概念：“最近美國科學(xué)家研究表明，人生來有顱腦與腸腦兩個腦，它們相互作用與影響……能獨(dú)立活動的腸腦含有神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、蛋白質(zhì)和復(fù)雜的環(huán)線路”［2］。生理學(xué)研究證實(shí)，胃腸運(yùn)動調(diào)控是人類神經(jīng)系統(tǒng)對以下3個層次相互協(xié)調(diào)作用而實(shí)現(xiàn)的。第一層次是局部調(diào)控，主要依靠腸神經(jīng)系統(tǒng)完成;第二層次是位于椎前神經(jīng)節(jié)的腸神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)兩個系統(tǒng)共同接受和調(diào)控所有相關(guān)信息;第三層次依靠的是腦的各級中樞和脊髓整合來自環(huán)境變化后傳入的各類信息，再由植物神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)將其調(diào)控信息傳送到胃腸效應(yīng)細(xì)胞。此種以不同層次將胃腸道與中樞神經(jīng)系統(tǒng)聯(lián)系起來的神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)稱為腦-腸軸［3］。

神經(jīng)胃腸學(xué)研究結(jié)果證實(shí)，消化道壁內(nèi)分布大量的神經(jīng)元，這些神經(jīng)元構(gòu)成腸神經(jīng)系統(tǒng)，其功能類似一個“小腦”，具有獨(dú)立調(diào)節(jié)消化道的運(yùn)動、分泌、吸收、血流及水電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)等功能，而絕不是一個神經(jīng)系統(tǒng)的中繼站，因而將其稱為腸腦，有學(xué)者提出“該系統(tǒng)的功能猶如一個小的腦一樣，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的大多數(shù)功能在腸神經(jīng)系統(tǒng)中都能發(fā)揮”［4］。

腦-腸軸成為人類認(rèn)知和情感中樞與神經(jīng)內(nèi)分泌、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)聯(lián)系起來的雙向通路，它將各個因素聯(lián)系起來，并一起發(fā)揮作用，不斷通過外部環(huán)境刺激 (視覺、聽覺和嗅覺等)以及人類內(nèi)心的思維和情感變化等，影響著胃腸感覺、運(yùn)動、分泌和炎癥等的發(fā)生，同時(shí)內(nèi)臟活動也反過來作用于中樞的感覺、情緒和行為。

2 以“腦腸相關(guān)”學(xué)說為指導(dǎo)治療肝性腦病

通腑療法可以清除肝性腦病患者腸道內(nèi)大量的內(nèi)毒素，增加胃腸蠕動，瀉下排毒，能減少腸源性內(nèi)毒素的吸收和促進(jìn)血氨等的排泄，中醫(yī)學(xué)將其概括為逐瘀瀉濁、通達(dá)腑氣、升清降濁。大黃是治療肝性腦病的重要藥物之一，可推陳致新、調(diào)理血?dú)?，其療效近年來頗為引人注目。筆者常在辨證的基礎(chǔ)上重用大黃治療肝性腦病，實(shí)現(xiàn)“清腸毒、降血氨、瀉宿便、減少腸道內(nèi)毒素吸收、降低肝損害及防治肝性腦病”的目的。筆者認(rèn)為保持消化系統(tǒng)的通暢狀態(tài)，解除機(jī)體最大的排毒管道的不通，是治療本病應(yīng)該注意的重要環(huán)節(jié)。

腦腸同治的實(shí)質(zhì)是指要重視通腑療法的應(yīng)用，其運(yùn)用范圍不應(yīng)僅僅局限于要有“可下之證”、過度拘泥于“燥、實(shí)、脹、滿”等需攻下之癥，我們在臨證時(shí)更注重審證求因，辨證施治。在肝性腦病的發(fā)病進(jìn)程中，即使未出現(xiàn)可下的實(shí)證，亦可適時(shí)應(yīng)用中醫(yī)下法，或“通因通用”之法，實(shí)現(xiàn)攻邪外出、下行分流，實(shí)現(xiàn)未病先防或已病防變的治療目的。中醫(yī)通腑療法體現(xiàn)了“六腑以通為用”的實(shí)質(zhì)，可貫穿整個“腦腸同治”的治療過程，使腑氣得通，氣機(jī)通暢，肝得通泄，則病可去［5］。腦腸同治使我們重新認(rèn)識大腸“傳導(dǎo)之官”的特性，將其“傳化糟粕”功能提高到一個更新的高度來認(rèn)識，即“通腑不僅可以治病，更可防病”。

肝性腦病是常見的肝病終末期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致肝病患者死亡的重要原因之一。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取清除發(fā)病誘因，減少腸道內(nèi)有毒物質(zhì)的吸收，降低血氨等治療措施，雖然在肝性腦病的預(yù)防和治療方面取得了一定的效果，但仍存在副反應(yīng)較多、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等問題。中醫(yī)藥治療本病有較好的療效，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。“腦腸相通”學(xué)說是由山東大學(xué)張思超2002年提出的，該學(xué)說豐富了中醫(yī)整體觀理論，我們將此學(xué)說運(yùn)用于肝性腦病的臨床診療，初步闡述中醫(yī)藥治療肝性腦病的作用機(jī)制，希望為防治肝性腦病提供理論依據(jù)及思路。

［1］劉鐵軍.中西醫(yī)結(jié)合治療肝病思路探析［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2010，20(4)：193-195.

［2］張思超.“腦腸相通”假說及意義［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2002;8(6)：6-8

［3］張莉華，方步武.腦腸軸及其在胃腸疾病發(fā)病機(jī)制中的作用［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007;13(2)：199-201.

［4］WOOD JD.Enteric nervous system in pathogenesis of gastrointestinal motility disorders ［J］.Chin Natl New Gastroenterol，1996，2(supple)：26.

［5］劉舒音，張景洲.劉鐵軍教授運(yùn)用通腑療法治療消化病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié) ［J］.吉林中醫(yī)藥，2011;31(8)：740-741.