周書美（內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院，呼和浩特 010059）

處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)意義，同時(shí)也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量?！短幏焦芾磙k法》（以下簡稱《辦法》）為處方管理的科學(xué)化、制度化提供了強(qiáng)有力的保證，實(shí)現(xiàn)了對處方的開具、格式、書寫、劑量、審核、調(diào)劑、保管等全過程的監(jiān)控，旨在確保合理用藥[1]。本文中，筆者利用2011年5月衛(wèi)生部在全國范圍內(nèi)開展的“醫(yī)改”監(jiān)測專題調(diào)查資料，對內(nèi)蒙古自治區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院2010年門診處方用藥情況進(jìn)行分析，以了解其用藥情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采取多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，從內(nèi)蒙古自治區(qū)12個(gè)盟市101個(gè)旗縣（市、區(qū)）中抽取54個(gè)旗縣（市、區(qū)）。樣本點(diǎn)分布兼顧了農(nóng)區(qū)、牧區(qū)、林區(qū)、邊境地區(qū)、礦區(qū)、“三少”民族地區(qū)和貧困地區(qū)，基本上能夠反映內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的全貌。抽取樣本旗縣（市、區(qū)）中編號為3的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中的一所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院。編號為3的蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道中再用等距抽樣法隨機(jī)抽取2個(gè)樣本行政村/居委會(huì)，各選擇1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。共抽取58家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院。再用等距抽樣法從上述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)2010年3月17日、6月17日、9月17日、12月17日處方中抽取處方，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院每天抽取25張?zhí)幏剑鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每天抽取15張?zhí)幏?。共?jì)抽取5293張?zhí)幏剑ㄅ懦痹\、傳染、高干、外科、中藥飲片、檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查處方），占隨機(jī)抽取的58家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院2010年處方總數(shù)的1.28%。所有數(shù)據(jù)進(jìn)行手工統(tǒng)計(jì)，填寫處方評價(jià)表中的14項(xiàng)指標(biāo)：處方日期、患者年齡、患者性別、診斷疾病、每張?zhí)幏狡骄褂弥谐伤幤贩N數(shù)、每張?zhí)幏轿魉幨褂们闆r（西藥品種總數(shù)、抗菌藥物應(yīng)用品種數(shù)、注射劑應(yīng)用品種數(shù)、有無輸液、有無使用激素）、屬于國家和省級基本藥物目錄品種數(shù)、“醫(yī)?！?“新農(nóng)合”目錄品種數(shù)、每張?zhí)幏浇痤~。門診處方用藥情況表由內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳組織人員進(jìn)行雙遍錄入，采用Excel處理數(shù)據(jù)，進(jìn)行一般描述性分析。

1.2 方法

本次統(tǒng)計(jì)的抗菌藥物，包括抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的抗菌藥物（“醫(yī)?！蹦夸浄诸悾嚎菇z蟲病藥、抗麻風(fēng)病藥、抗結(jié)核病藥、抗霉菌藥、抗瘧藥等在統(tǒng)計(jì)中不列為抗菌藥物。青霉素類、其他抗菌藥物、抗皮膚感染藥、抗眼科感染藥及含慶大霉素、喹諾酮類或其他復(fù)方止瀉藥，列為抗菌藥物）。疫苗、溶媒及局麻、封閉、結(jié)膜下、球后注射藥等，不列入使用注射劑的統(tǒng)計(jì)范圍。處方金額僅包括藥品金額。

2 結(jié)果與分析

2.1 每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)

本調(diào)查中，每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為3.17種，按社區(qū)類型統(tǒng)計(jì)，城市為2.80種，鄉(xiāng)村為3.57種；按機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，該指標(biāo)蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心多0.84種，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站多0.84種。城鄉(xiāng)合計(jì)使用中成藥處方比例為37.46%，城市為30.47%，鄉(xiāng)村為45.28%，究其原因主要是蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用中成藥處方比例比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別高17.06%和12.47%。所調(diào)查處方基本信息見表1。

表1 所調(diào)查處方基本信息（%）Tab 1Basic information of survey prescription（%）

2.2 抗菌藥物應(yīng)用

2.2.1 抗菌藥物使用比例 本調(diào)查中，一半以上的處方使用了抗菌藥物，城市使用率為52.35%，鄉(xiāng)村為51.44%。按機(jī)構(gòu)分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抗菌藥物使用比例達(dá)到60.10%，比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分別高10.49%和8.14%。城鄉(xiāng)合計(jì)抗菌藥物單藥使用比例為68.05%；單藥及兩藥聯(lián)用比例為94.65%；三藥及以上抗菌藥物聯(lián)用占5.35%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗菌藥物單藥使用比例為72.67%，比蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（68.25%）高4.42%，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（58.72%）高13.95%。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站三藥及以上抗菌藥物聯(lián)用比例為8.08%，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（3.26%）高4.82%，比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（5.76%）高2.32%?？咕幬飸?yīng)用比例統(tǒng)計(jì)見表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用比例統(tǒng)計(jì)（%）Tab 2Proportion of the usage rated of anti-microbial medicine（%）

2.2.2 不同年齡患者抗菌藥物使用情況 不同年齡患者抗菌藥物、注射劑、輸液使用比例見表3。

由表3可知，0～14歲兒童抗菌藥物使用處方占該年齡段總處方數(shù)比例為66.84%，高于其他年齡段抗菌藥使用處方比例；15歲以上成年人抗菌藥物使用處方占該年齡段總處方數(shù)比例為49.36%。

表3 不同年齡患者抗菌藥物、注射劑、輸液使用比例Tab 3 The usage rated of anti-microbial drugs，injection and transfusion of different age patients

2.3 注射劑、輸液使用情況

2.3.1 城鄉(xiāng)注射劑、輸液使用情況 由表1可知，城鄉(xiāng)合計(jì)注射劑使用率為40.68%，城市為47.26%，鄉(xiāng)村為33.32%；城鄉(xiāng)輸液使用率為40.75%，城市為48.16%，鄉(xiāng)村為32.48%。

2.3.2 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)注射劑、輸液情況 由表1可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站注射劑使用比例為57.03%，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（46.87%）、蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（32.32%）分別高10.16%和24.71%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸液使用比例為56.01%，比社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（48.28%）、蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（31.89%）分別高7.73%和24.12%。

2.3.3 各年齡段注射劑、輸液情況 由表3可知，注射劑、輸液使用按年齡統(tǒng)計(jì)顯示出“兩頭高，中間低”的情況：0～14歲兒童注射劑、輸液使用比例分別為51.47%、47.12%，高于平均水平10.79%和6.37%；15～64歲注射劑、輸液使用比例分別為38.07%和39.10%，分別低于平均水平2.61%和1.65%；65歲及以上老年人注射劑、輸液使用比例分別為42.76%和42.63%，分別高于平均水平2.08%和1.88%。

2.3.4 注射劑藥品聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì) 注射劑藥品聯(lián)用情況見表4。

表4 注射劑藥品聯(lián)用情況統(tǒng)計(jì)（%）Tab 4Proportion of united use of injection（%）

由表4可知，城鄉(xiāng)合計(jì)注射劑單藥使用比例為24.57%，城市為26.36%，鄉(xiāng)村為21.73%，城市比鄉(xiāng)村高4.63%；城鄉(xiāng)注射劑兩藥聯(lián)用比例為31.03%，城市為34.47%，鄉(xiāng)村為25.57%；而注射劑三藥及以上聯(lián)用比例城鄉(xiāng)合計(jì)為44.4%，城市為39.17%，鄉(xiāng)村為52.87%。

蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射劑單藥及兩藥聯(lián)用比例為48.07%，三藥及以上注射劑藥品聯(lián)用比例為51.94%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以上指標(biāo)分別為67.08%和32.92%；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為50.23%和49.78%。由此可知，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心單藥及兩藥聯(lián)用比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高19.01%，而三藥及以上注射劑藥品聯(lián)用比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院低19.01%。

2.4 處方平均用藥金額

不同年齡段患者處方總量、用藥金額構(gòu)成比見表5。

由表1、表5可知，平均每張?zhí)幏接盟幗痤~城市為51.26元，鄉(xiāng)村為46.88元，城鄉(xiāng)合計(jì)為49.19元。蘇木/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均每張?zhí)幏接盟幗痤~為45.4元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為52.15元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為56.32元。35歲是平均用藥金額分界線，35歲以下每張?zhí)幏降钠骄盟幗痤~為37.13元，占處方用藥總金額的26.26%，占門診人次的34.74%。而35歲以上每張?zhí)幏降钠骄盟幗痤~為55.66元，占處方用藥總金額的73.7%，占門診人次的65.14%。35歲以上患者使用了較多的醫(yī)療資源，這與自然規(guī)律相吻合。

3 討論

3.1 需對藥品品種數(shù)超規(guī)定的處方采取干預(yù)措施

《辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。內(nèi)蒙古自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）對《辦法》的這一規(guī)定執(zhí)行得較好，但也有270張?zhí)幏剑ㄕ伎傉{(diào)查處方的5.1%）西藥品種數(shù)超過5種，55張?zhí)幏剑ㄕ伎傉{(diào)查處方的1.04%）中藥品種數(shù)超過5種。每張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)為3.17種，超過國內(nèi)、外合理用藥指標(biāo)。國內(nèi)外合理用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)比較[2]見表6。

表6 國內(nèi)外合理用藥指標(biāo)數(shù)據(jù)比較Tab 6 Comparison of rational drug indexes in China and abroad

由表6可知，發(fā)達(dá)國家平均用藥品種數(shù)為0.7種，發(fā)展中國家為2.0種。世界衛(wèi)生組織（WHO）對9個(gè)亞非拉國家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查[3]顯示：平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)為2.22種，而WHO在發(fā)展中國家通過專家論證，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診藥品合理利用制定的平均處方用藥品種數(shù)標(biāo)準(zhǔn)為1.6～1.8種。隨著聯(lián)用藥物的增多，由于藥物間相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著上升[2]，同時(shí)也增加患者負(fù)擔(dān)，因此有必要對藥品品種數(shù)超過規(guī)定的處方采取干預(yù)措施。

3.2 建議積極推行蒙中醫(yī)藥適宜技術(shù)

內(nèi)蒙古鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)合計(jì)使用中成藥處方比例為37.46%，鄉(xiāng)村使用中成藥處方比例比城市高14.81%。內(nèi)蒙古黨委、政府在《自治區(qū)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施意見》（2009年）中指出：支持和鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用蒙中醫(yī)藥的適宜技術(shù)。從政府層面上有了推行蒙中醫(yī)藥的政策支持。中成藥與西藥聯(lián)用在臨床上十分普遍，本次調(diào)查城鄉(xiāng)合計(jì)為32.91%。但需要指出的是，合理的聯(lián)用可以增加藥物療效，縮短病程；不合理的聯(lián)用，不僅造成藥品資源的浪費(fèi)，而且可能造成藥源性疾病。因此，在今后的工作中，應(yīng)加強(qiáng)藥物聯(lián)用合理性管理與監(jiān)測，確保用藥安全。

3.3 采取措施促進(jìn)抗菌藥物合理使用

內(nèi)蒙古鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一半以上的門診處方使用了抗菌藥物，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抗菌藥使用比例更是達(dá)到60.1%。該比例在全國處于高水平，也高于WHO推薦的30%的標(biāo)準(zhǔn)?？咕幬锸褂们闆r可以認(rèn)為是一個(gè)醫(yī)院合理用藥的體現(xiàn)?？咕幬镞^度使用的控制難點(diǎn)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，需依賴國家政策、醫(yī)院管理層和醫(yī)師自覺行動(dòng)，要切實(shí)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。另外，內(nèi)蒙古相關(guān)部門應(yīng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及兒童抗菌藥使用合理性更為關(guān)注。

3.4 采取多種干預(yù)措施，降低注射劑的使用率

內(nèi)蒙古鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)合計(jì)注射劑使用率為40.68%，輸液使用率為40.75%，在全國處于高水平。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站注射劑、輸液使用比例高于其他兩類機(jī)構(gòu)，可能存在誘導(dǎo)消費(fèi)傾向及不合理用藥情況，需要相關(guān)部門加強(qiáng)監(jiān)管。0～14歲兒童注射劑、輸液使用比例分別高于平均水平10.79%和6.37%，因兒童各項(xiàng)功能發(fā)育不是很完全，更可能發(fā)生注射劑相關(guān)不良反應(yīng)，因此兒童過多使用注射劑及輸液更應(yīng)引起相關(guān)管理機(jī)構(gòu)關(guān)注?！癢HO安全注射備忘錄”中指出：各國應(yīng)有“安全和適當(dāng)應(yīng)用注射劑的國家戰(zhàn)略”。降低注射劑的使用率，促進(jìn)合理用藥僅靠宣傳教育是不夠的，也不是單純的技術(shù)問題，必須采取多種干預(yù)措施，特別要結(jié)合行政干預(yù)，才能取得好的效果。

3.5 處方平均用藥金額比較合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均每張?zhí)幏接盟幗痤~為49.19元，在全國處于較低水平。每張?zhí)幏狡骄盟幗痤~城市為51.26元，鄉(xiāng)村為46.88元。鄉(xiāng)村及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方品種多，而金額少，原因在于：采用了適宜藥品，如基本藥物，“醫(yī)?！?“新農(nóng)合”目錄藥品使用比例高，鄉(xiāng)村比城市較少使用注射劑及輸液，發(fā)揮了中醫(yī)藥作用，等等。

綜上所述，經(jīng)門診處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，內(nèi)蒙古基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在著許多用藥不合理現(xiàn)象，特別是在兒童注射劑使用率、輸液率，抗菌藥物使用及藥物聯(lián)用方面需要加強(qiáng)指導(dǎo)和管理，以提高內(nèi)蒙古自治區(qū)整體的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合理用藥水平，保障民眾用藥安全、可靠。

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