姜揚 姜銳光 劉小環(huán)

真菌性角膜潰瘍常與角膜外傷有關(guān)，最多見于植物性外傷，也可發(fā)生于其他的角膜上皮缺損后，如角膜接觸鏡的擦傷或角膜手術(shù)后[1]。近些年來真菌性角膜潰瘍發(fā)病率的增高也與眼部濫用抗生素或激素有關(guān)[2]。真菌性角膜炎起病較緩慢，病程遷延，若不及時有效的控制常引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥:如角膜穿孔、眼內(nèi)炎等嚴(yán)重后果。我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎患者49例49眼。其中29眼采用藥物聯(lián)合病灶局部清創(chuàng)法治療;20眼單純采用藥物治療。對于兩種方法療效進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我科室自2007年5月至2011年4月收治的真菌性角膜炎病例49例49眼。男21例，女28例;年齡19～61歲。其中植物外傷37例，鐵屑外傷6例:接觸鏡佩帶史4例，無明顯誘因2例。病程7～21 d，所有病例潰瘍面壞死組織刮片檢查均檢出真菌菌絲并以此確診。按照治療方法不同將其分為A、B兩組。A組:29例29眼，采用那他霉素滴眼液聯(lián)合氟康唑全身用藥配合病灶局部清創(chuàng)術(shù)治療;B組:20例20眼，采用那他霉素滴眼液聯(lián)合氟康唑全身用藥。

1.2 治療方法

1.2.1 局部清創(chuàng) 采用倍諾喜滴眼液進(jìn)行表面麻醉，顯微鏡下用無菌圓刀片刮除角膜潰瘍面分泌物，之后用棉棒蘸取8%碘酊在潰瘍面上涂擦，使之停留5 min并干燥，再用75%酒精棉球?qū)⒌怍贸?，注意避免酒精接觸正常角膜組織。清創(chuàng)后涂紅霉素眼膏，敷料包扎。每周清創(chuàng)2次。

1.2.2 藥物治療 5%那他霉素滴眼液，開始劑量為每次1滴，每1～2小時1次，滴入結(jié)膜囊內(nèi)。3～4 d后改為每次1滴，每天6～8次治療一般要持續(xù)14～21 d，或者一直持續(xù)到活動性真菌性角膜炎消退;全身給予0.2%氟康唑注射液100 ml靜脈滴注，1次/d靜脈滴注;同時口服維生素類藥物，常規(guī)散瞳，貝復(fù)舒滴眼液4次/d點眼。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈，潰瘍愈合，熒光素染色陰性，前房積膿吸收，角膜水腫后彈力層皺褶消失;好轉(zhuǎn)，潰瘍大部分愈合，前房積膿減輕或消失;無效，潰瘍無變化或擴大，前房積膿增加。

2 結(jié)果

表1A、B兩組治療效果(眼)

經(jīng)χ2檢驗，A、B兩組治愈率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，A組治愈率明顯高于B組;A、B兩組好轉(zhuǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);A、B無效率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，B組無效率明顯高于A組。

3 討論

多數(shù)真菌性角膜潰瘍是由于角膜上皮破損時，真菌即可接種于角膜而發(fā)病，也見于患其他性質(zhì)的角膜炎時繼發(fā)感染真菌者[3]。對于真菌性角膜潰瘍，以藥物治療為首選方法。那他霉素主要是通過和敏感真菌的細(xì)胞膜上的固醇結(jié)合，形成多烯固醇復(fù)合物，改變膜的滲透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)如鉀離子、核苷酸和氨基酸等外漏，從而影響真菌細(xì)胞的正常代謝而抑制其生長，達(dá)到抑菌或殺菌的作用。那他霉素具有抗多種酵母菌和絲狀真菌的活性，包括念球菌、曲霉菌、鐮刀菌、頭孢子菌、青霉菌、隱球菌以及莢膜組織胞漿菌，主要的抑菌濃度范圍為1～10 μg/ml，尤其對白色念球菌、曲霉菌和鐮刀菌效果更好。氟康唑的作用機制是抑制真菌細(xì)胞膜必要成分麥角甾醇合成酶，使麥角甾醇合成受阻，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性，抑制其生長繁殖。是一種三唑類抗真菌藥物，半衰期長，毒性小，分布范圍廣，具有廣譜抗真菌作用對白色念珠菌、大小孢子菌、新型隱球菌、表皮癬菌及莢膜組織胞漿菌等均有強力抗菌活恬。氟康唑?qū)悄び辛己玫耐ㄍ感?，可口服、靜脈滴注及局部應(yīng)用。清創(chuàng)術(shù)的作用可以清除了潰瘍面的分泌物、壞死組織及角膜上皮，有利于藥物在組織內(nèi)的滲透，使抗真菌藥物能直接作用于病灶起到殺滅細(xì)菌的作用，此外碘能氧化病原微生物原漿蛋白活性基團(tuán)，并與蛋白質(zhì)的氨基結(jié)合而使其變性失活，同時破壞酶蛋白，有強大的殺菌作用。而且高濃度碘酊直接作用于病灶，微量酒精立即揮發(fā)，碘離子沉著并向基質(zhì)滲透破壞菌絲生長，導(dǎo)致壞死組織脫落，膠原纖維增生修復(fù)，使病灶縮小，角膜恢復(fù)一定透明度和瘢痕化，使病程縮短[4]。通過分析，本組病歷中采用病灶局部清創(chuàng)術(shù)聯(lián)合那他霉素滴眼液、全身應(yīng)用氟康唑要比單純用藥療效可靠，愈后好。

[1]Thomas PA，Leek AK，MYattM.Characteristic clinical features as an aid to the diagnosis of suppurative keratitis caused by filamentous fung.Br J.Ophthalmol 2005，89(12):1554-1558.

[2]Srinivasan M，Gonzlaes CA，George C，et al.Epidemiology and aetiologic diagnosis of corneal ulceration in Madurai，South India.Br J Ophthalmol，1997，81(11):899-902.

[3]李鳳鳴.眼科全書.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:1376-1379.

[4]康建華，王到毅.19%碘酊治療真菌性角膜病的臨床觀察.中國實用眼科雜志，1994，12(6):431.