徐偉愛(ài)

（杭州市余杭區(qū)第五人民醫(yī)院，余杭 311100）

融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病（confluentandreticulatepapillomatosis，CRP）又稱Gougerot-Carteaud綜合征，是臨床上一種病因不明、不易診斷的少見(jiàn)皮膚病。其特征性皮損為密集分布的褐色或灰褐色苔蘚樣丘疹，可相互融合呈斑片狀或網(wǎng)紋狀外觀，主要累及胸、背部[1]。臨床上，本病易被誤診為花斑癬、黑棘皮病、疣狀表皮發(fā)育不良等皮膚病。筆者對(duì)2005年6月—2011年6月間在本院皮膚科診治的6例誤疹的CRP患者進(jìn)行分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 6例患者均為漢族。其中男3例、女3例，發(fā)病年齡10～31歲（平均18.6歲），病程6個(gè)月～8年不等（平均1.4年）。6例患者中發(fā)病時(shí)體形肥胖的有4例，不肥胖2例。所有患者均無(wú)本病家族史，不并發(fā)其他疾病。

6例患者中，皮損多位于胸背部，尤以軀干中部為著，也有向周圍呈離心性分布者，其他常累及的部位為頸部、腋窩、上肢屈側(cè)、腘窩、腕關(guān)節(jié)伸側(cè)、鎖骨周圍等。主要表現(xiàn)為密集分布的灰褐色丘疹或斑片，可相互融合呈網(wǎng)紋狀。皮損略高于皮膚，直徑3～5 mm，表面輕度角化，在皮損邊緣處丘疹顏色稍淡，脫屑不明顯，見(jiàn)圖1、2。所有患者黏膜未見(jiàn)損害。有2例女患者，其皮損于軀干衣物摩擦區(qū)（如胸罩佩戴處）尤為顯著。6例患者中有4例表現(xiàn)為夏季加重，冬季減輕。3例患者伴輕微瘙癢。6例患者真菌的直接鏡檢均為陰性。

6例患者既往曾被診斷為“花斑癬”2例，“疣狀痣”、“疣狀表皮發(fā)育不良”、“色素性癢疹”、“黑棘皮病”各1例。

皮損組織病理檢查：6例患者皮損的組織病理改變基本一致，5例表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度，乳頭瘤樣增生，1例表現(xiàn)為表皮角化過(guò)度及不同程度的棘層肥厚，未見(jiàn)明顯乳頭瘤樣增生。真皮乳頭似“城垛樣”向上凸出，真皮淺層及血管周圍少許單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)圖3。所有皮損角質(zhì)層均未見(jiàn)菌絲或孢子。

1.2 治療經(jīng)過(guò) 6例患者先前均使用過(guò)抗真菌藥物，包括口服和外用，療效不佳。確診為CRP后均給予口服米諾環(huán)素50～100 mg每日2次，配合0.1%維A酸乳膏外涂治療4周～2個(gè)月。4周后有4例（66.67%）患者的皮損開(kāi)始有所好轉(zhuǎn)，8周后6例患者的皮損均明顯緩解，其中2例患者的皮損基本消退。隨訪6個(gè)月～5年，4例皮損未見(jiàn)復(fù)發(fā)，2例出現(xiàn)反復(fù)復(fù)發(fā)，但口服米諾環(huán)素仍有效。

2 討論

CRP是一種臨床上相對(duì)少見(jiàn)的皮膚病，最早由Gougerot和Carteaud在1927年報(bào)告，以后世界各地各種族均見(jiàn)報(bào)道。本病發(fā)病機(jī)制不明，可能由于角質(zhì)形成細(xì)胞分化異常，致顆粒層角蛋白16高表達(dá)，引發(fā)角化缺陷所致[2]，此外還可能與內(nèi)分泌疾?。ㄈ缣悄虿『图谞钕偌膊。?、馬拉色菌或細(xì)菌感染、紫外線輻射、皮膚淀粉樣變性以及遺傳等因素有關(guān)[3-4]。本病無(wú)性別差異，好發(fā)于青春期或青春后期。發(fā)病有季節(jié)性，春、夏季為高發(fā)季節(jié)，冬季皮損無(wú)明顯消退。

本病通常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，但有的可出現(xiàn)輕微瘙癢，發(fā)疹緩慢，呈慢性病程。CRP開(kāi)始時(shí)可表現(xiàn)為直徑1～2 mm的角化過(guò)度性或疣狀丘疹，逐漸增至4～5 mm并形成中央為融合性斑塊而外周融合成網(wǎng)狀外觀。丘疹早期有時(shí)可為紅色，之后變成暗褐色。皮損開(kāi)始發(fā)生于胸部、腹部和背部，以軀干為中線，并逐漸向兩側(cè)蔓延，頸部、臂部及臀部也可受累，偶可累及腋下和恥部。女性患者的乳房間和內(nèi)衣摩擦處皮損往往顯著。頭面部和四肢一般無(wú)受累。

組織病理學(xué)改變：表皮角質(zhì)層網(wǎng)籃狀角化過(guò)度，輕度乳頭瘤樣增生。顆粒層變薄甚至消失：真皮乳頭頂部向上延伸，呈“城垛樣”平頂或呈錐狀，乳頭間凹陷處的棘細(xì)胞層輕度或中度增厚，在增厚的棘層上方充滿角質(zhì)物，而乳頭頂端及側(cè)面的表皮則明顯變薄，基底細(xì)胞層黑素增加。真皮淺層及血管周圍少許單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)零星的噬黑素細(xì)胞。

對(duì)CRP的密集性皮損，最常被誤診為花斑癬，本病還需與黑棘皮病、色素性癢疹、持久性色素異常性紅斑、色素性扁平苔蘚、網(wǎng)狀色素性皮病、先天性角化不良、毛囊角化病、脂溢性角化病等進(jìn)行鑒別?；ò甙_是由馬拉色菌所致的慢性淺部真菌病。皮損表現(xiàn)為色素沉著或減退斑，表面覆蓋細(xì)小糠秕狀鱗屑，其白斑特點(diǎn)易與CRP鑒別：1、淺褐色皮膚病灶消退后遺留白斑，相互融合成不規(guī)則形狀的白斑、褐色斑與正常皮膚相間構(gòu)成花斑，與正常皮膚邊界不清楚。2、病損部位有少量細(xì)糠狀脫屑，脫屑較融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病輕。3、好發(fā)部位在前胸、后背、頸部，偶可發(fā)生于上臂、手掌、大腿，甚至發(fā)際內(nèi)頭皮。用紫外線燈照射時(shí)，皮損處顯示黃褐色熒光。真菌檢測(cè)陽(yáng)性。

目前，對(duì)CRP尚無(wú)經(jīng)典的治療方案可選。已報(bào)道的治療方案曾采用過(guò)三大類藥物：①抗真菌類；②維A酸類；③抗生素類。以前使用較多的是米諾環(huán)素，其治療CRP的可能機(jī)制為：通過(guò)抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、抗體和補(bǔ)體產(chǎn)生、中性粒細(xì)胞趨化、脂肪酶和膠原角蛋白合成等多種途徑，發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。米諾環(huán)素的治療劑量通常為50～100 mg，每日2次口服，連續(xù)給藥6～8周?；颊哂妹字Z環(huán)素治療均有效，此結(jié)果尚需增加樣本量及遠(yuǎn)期療效觀察。

［1］袁肖海，宋寧?kù)o，強(qiáng)鞠，等.融合性網(wǎng)狀乳頭瘤病21例臨床分析[J].臨床皮膚科雜志，2009，38（10）：646-648.

［2］Inaloz HS,Patel Gk,Knight AG.Familial confluent and reticulated papillomatosis[J].Arch Dernmtol，2002，138：276-277.

［3］Scheinfeld N.Confluent and reticulated papillomatosis:a review of the literature[J].Am J Clin Dermatol,2006,7:305-313.

［4］Davis MD,Weenig RH,Camilleri MJ.Confluent and reticulate papillomatosis （Gougerot-Carteaud syndrome）:a minocyclineresponsive dermatosis without evidence for yeast in pathogenesis.A study of 39 patients and a proposal of diagnostic criteria[J].Br J Dermatol,2006,154:287-293.