陳曉燕，許志慧

（浙江省象山縣第一人民醫(yī)院，寧波 315700）

嵌甲性甲溝炎是皮膚科門(mén)診常見(jiàn)疾病，治療后復(fù)發(fā)率高。我科自2004年4月—2010年8月以嵌甲切除加局部甲基質(zhì)清除術(shù)治療難治性嵌甲性甲溝炎115例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組115例為本院門(mén)診病人，男60例，女55例。年齡12～25歲。病程2個(gè)月～10年。其中單趾?jiǎn)蝹?cè)80例，雙趾?jiǎn)蝹?cè)20例，雙趾雙側(cè)15例，行多次不當(dāng)手術(shù)者68例。臨床表現(xiàn)：嵌甲側(cè)甲溝局部紅、腫、痛，嵌甲長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)，形成明顯的肉芽腫并伴有周?chē)M織肥厚和疤痕形成。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒患趾，鋪蓋無(wú)菌手術(shù)巾單，1%利多卡因趾神經(jīng)阻滯麻醉，在趾根部扎止血帶，暫時(shí)阻斷血流以利操作。沿病灶兩側(cè)外緣約0.2～0.3 cm將病變甲溝連同患處趾甲、甲床和甲襞皮膚、皮下組織一并楔形切除，直達(dá)深部正常結(jié)締組織，用直血管鉗完整取出部分病甲。在甲側(cè)、后皺襞交接處做斜形切口，并使切口與后皺襞延長(zhǎng)線呈約30～45°夾角，然后掀起后皺襞和側(cè)皺襞皮瓣，暴露出嵌甲部分相應(yīng)的甲基質(zhì)，用手術(shù)刀切除。并切除增生的肉芽組織及病變甲溝，并縱行切除約1/5的甲床，使創(chuàng)面形成V形缺損（如果新形成的甲溝低于前側(cè)緣的皮膚組織，可切除部分前側(cè)緣的皮膚及皮下組織，縫合后使新形成的甲溝、甲床高于其前側(cè)緣的皮膚）。之后用雙氧水、生理鹽水及碘伏徹底清洗消毒術(shù)區(qū)后，松開(kāi)止血帶，充分止血后用絲線從側(cè)甲廓皮緣一側(cè)進(jìn)針，連同甲床和正常趾甲一并縫合，使甲皺襞外翻。然后用明膠海棉或凡士林紗布填塞開(kāi)放的甲溝傷口，包扎，術(shù)后口服抗生素3～5 d，2～3 d換藥1次，10 d左右拆線，長(zhǎng)期穿寬松鞋，甲溝創(chuàng)面逐漸自行愈合。見(jiàn)圖1。

圖1 臨床照片

1.3 療效判定 ①趾甲表面光滑無(wú)畸形；②甲溝正常，無(wú)加深；③局部無(wú)疼痛；④局部炎癥消失。上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求者為優(yōu)，達(dá)到要求或有1～2條為次要求者為良，達(dá)不到要求者為差[1]。

2 結(jié)果

本組部分重癥病例術(shù)后適當(dāng)休息2～3 d外，均正常上學(xué)或上班，門(mén)診換藥和口服抗生素藥物，術(shù)后第12天拆線。6例切口延期愈合 (與炎癥控制相關(guān))，109例切口Ⅰ期愈合。術(shù)后8個(gè)月隨訪登記。本組115例患者一次手術(shù)后結(jié)果優(yōu)110例，滿意率達(dá)96%。5例術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治愈；總體效果滿意。無(wú)一例發(fā)生醫(yī)源性損傷，因甲的完整性基本未受影響，外觀良好，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

3.1 嵌甲形成及誘發(fā)因素 嵌甲的主要臨床問(wèn)題是甲溝炎。其易發(fā)甲溝炎的解剖病變根據(jù)臨床所見(jiàn)是患側(cè)緣甲溝及甲床低于前側(cè)緣的皮膚組織，使患側(cè)緣趾末端兩旁背側(cè)皮膚皮下組織擠向趾甲或趾甲邊緣壓入甲溝軟組織，因細(xì)菌或真菌侵入而引起的甲溝感染，常因治療不當(dāng)而引起周?chē)M織的慢性炎癥繼之肉芽腫形成，刺激周?chē)M織肥厚、瘢痕化，可發(fā)生在拇趾的一趾或兩趾，一側(cè)或兩側(cè)。主要病因有：（1）修剪過(guò)度，長(zhǎng)期行走使遠(yuǎn)端軟組織向足背側(cè)移位，新生趾甲長(zhǎng)入遠(yuǎn)端軟組織形成嵌甲，嵌入軟組織后，趾甲生長(zhǎng)受到周?chē)浗M織的阻礙，導(dǎo)致了甲溝炎的發(fā)生；（2）穿鞋過(guò)緊，過(guò)緊或過(guò)尖的鞋頭擠壓拇趾內(nèi)側(cè)，使趾甲邊緣內(nèi)翻；（3）拇趾外傷，甲板撕裂或損傷趾甲的生發(fā)基質(zhì)，或造成局部畸形，使趾甲的形態(tài)發(fā)生改變，以踢球好動(dòng)的青少年為多見(jiàn)；（4）同時(shí)伴有足癬的患者更易發(fā)生甲溝炎；（5）先天發(fā)育異常，如先天性拇趾趾腹肥大畸形，壓迫甲溝。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 有學(xué)者認(rèn)為宜先控制炎癥方可行手術(shù)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)如果嵌甲不予以去除，應(yīng)用抗生素很難使炎癥得到控制，且增加了病人的痛苦。故筆者認(rèn)為即使在炎癥期也可行嵌甲切除加局部甲根基質(zhì)清除術(shù)，可使局部血液循環(huán)重新建立，創(chuàng)區(qū)引流通暢，加之術(shù)后使用對(duì)致病菌敏感的抗生素，局部輔以抗炎處理，炎癥將會(huì)很快消退。病甲得以恢復(fù)。

3.3 手術(shù)方式改良 嵌甲阻礙炎癥的消退，不利于膿性物的排出，傳統(tǒng)治療是局部及全身應(yīng)用抗生素，實(shí)施拔甲引流術(shù)，因趾甲生長(zhǎng)速度約每9個(gè)月生長(zhǎng)1 cm，傷口愈合期長(zhǎng)，部分病人因致病因素（如甲廓先天肥厚）未去除，易引起復(fù)發(fā)[2-3]。而反復(fù)多次拔甲造成甲基質(zhì)的破壞，使新生趾甲發(fā)育不良和畸形，更加重了嵌甲，同時(shí)全甲拔除術(shù)創(chuàng)面大，病人需忍受較大的痛苦，傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)。

本文介紹的術(shù)式為“嵌甲切除加局部甲根基質(zhì)清除術(shù)”，是對(duì)“嵌甲切除術(shù)”的改進(jìn)。首先徹底清除了甲根生成趾甲的基質(zhì)組織，避免了術(shù)后復(fù)發(fā)；其次拔除的趾甲占整個(gè)趾甲的比例較少，僅把嵌入軟組織內(nèi)的趾甲連同其甲根切除，去除的趾甲不超過(guò)整個(gè)趾甲的1／5，術(shù)后患趾外觀有明顯改善；同時(shí)將患側(cè)病甲、炎性肉芽組織和殘留異物清除，促使手術(shù)創(chuàng)面順利愈合。

3.4 預(yù)防 患者在日常生活中要注意預(yù)防，首先養(yǎng)成良好的勤剪趾甲習(xí)慣，并要將趾甲剪成平直形，而不是過(guò)度圓弧形，以趾甲長(zhǎng)度保護(hù)甲旁組織。其次，選擇穿寬松的鞋，使腳趾在鞋內(nèi)有一定的活動(dòng)空間，避免足趾受壓，及時(shí)去除甲溝內(nèi)污垢，保持趾甲清潔，一旦出現(xiàn)嵌甲感染，及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院治療，力求徹底根治。

［1］楊超，董鋒，閏成雄，等.切除同側(cè)甲根、甲床重建甲溝治療嵌甲癥 36 例報(bào)告 [J].實(shí)用手外科雜志，2006，20（3）：180.

［2］張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

［3］黃跟東，丁忠平.35例甲溝炎臨床治療與病因分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2004，5（3）:73.