劉二娣 林生貴 林錫洲

廣東省汕尾逸揮基金醫(yī)院放射科，廣東 汕尾 516600

隨著人們生活水平的提高，人的壽命越來越長，人口老年化越來越嚴(yán)重，老年人由于免疫功能的下降，呼吸器官退行性改變，易感因素的增加，老年繼發(fā)性肺結(jié)核近年來發(fā)病有所增加;由于老年人繼發(fā)性肺結(jié)臨床癥狀不典型，X線片與CT片的影像表現(xiàn)亦不典型，老年本身多有慢性阻塞性肺部疾患、矽肺、糖尿病、肝硬化、腦血栓、出血熱等基礎(chǔ)病變，易延誤對老年繼發(fā)性肺結(jié)核的診治，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核球時，易誤診為肺癌，給病人身心帶來痛苦，做不必要的手術(shù)治療。為提高對老年繼發(fā)性肺結(jié)核的CT確診率，本文收集了近年來資料較完整的30例病例進(jìn)行分析，以加強(qiáng)對老年繼發(fā)性肺結(jié)核的早期診斷、早期治療。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院30例患者資料，其中男22例，女8例;年齡在61歲～82歲之間，平均年齡72歲。臨床癥狀主要有咳嗽、咯痰20例;咯血、血絲痰3例;發(fā)熱5例;氣促4例;消瘦、乏力3例;2例無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2 檢查方法

使用GE雙螺旋CT作胸部平掃，發(fā)現(xiàn)可疑病灶時，加用3mm薄層掃描，發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)或腫塊影時，加做增強(qiáng)掃描檢查。根據(jù)痰菌或胸腔穿刺抽液結(jié)核菌培養(yǎng)、PPD試驗陽性及抗結(jié)核治療復(fù)查，胸部病灶有明顯吸收、好轉(zhuǎn)。

2 結(jié)果

繼發(fā)性肺結(jié)核是成年結(jié)核中最常見的類型，包括浸潤病變、干酪病變、增殖病變、空洞病變、結(jié)核球、纖維化、鈣化等多種不同性質(zhì)病變，主要有浸潤型肺結(jié)核與慢性纖維空洞型肺結(jié)核。本組病例中浸潤型20例、慢性纖維空洞型6例、干酪性肺炎4例。全部患者均給予血常規(guī)和血生化檢查，OT試驗陽性12例，血沉加快20例，痰菌陽性8例。WBC增高2例。

3 討論

結(jié)核桿菌致機(jī)體的病理演變?nèi)Q于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體的抵抗力和結(jié)核菌的過敏反應(yīng)。其病理改變有兩種，即滲出病變和增殖性病變。

3.1 肺結(jié)核是一種嚴(yán)重危害人類身體健康的傳染病，老年繼發(fā)性肺結(jié)核往往缺乏典型的臨床及影像表現(xiàn)，易造成誤診，延誤病人的診治，老年患者抵抗力差、身體多伴有多種基礎(chǔ)病，當(dāng)?shù)貌坏郊皶r治療時，易互相加重病情，療程長難治愈，老年人普遍身體素質(zhì)差，如沒得到及時治療，對普通抗結(jié)核藥易產(chǎn)生耐藥性。繼發(fā)性肺結(jié)核極具傳染性，老年繼發(fā)性肺結(jié)核如果延誤診斷，可能會引起老年社區(qū)的局部傳播，危害極大。老年繼發(fā)性肺結(jié)核肺部除了有結(jié)核病外，多有合并癥，如肺氣腫、肺心病、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺不張等，這就造成影像學(xué)表現(xiàn)多樣不典型，難以診斷。

3.2 老年繼發(fā)性肺結(jié)核誤診率高，常誤診為肺炎、肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫及腫瘤肺轉(zhuǎn)移等。誤診原因是多方面的：(1)臨床癥狀不典型，甚至癥狀與肺內(nèi)病變不相稱，部分老年性肺結(jié)核發(fā)病的癥狀不明顯，缺乏典型的午后潮熱、夜間盜汗等癥狀，咯血較中青年少，咳嗽、心悸、胸悶氣短、乏力、消瘦相對較多，往往被認(rèn)為是慢性肺疾患所致，有的僅有全身乏力、食欲減退、胃腸功能紊亂等，有的則以神經(jīng)精神紊亂為主要表現(xiàn)，此外，無癥狀病例有所增加，故漏診、誤診率較高;(2)老年人機(jī)體免疫功能低下，常患有多種疾病，且臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，肺結(jié)核易被其他疾病掩蓋;(3)臨床醫(yī)師缺乏結(jié)核病的專業(yè)知識或?qū)Y(jié)核病的認(rèn)識不足，對老年性肺結(jié)核缺乏警惕，忽視了肺結(jié)核患病率在老年組發(fā)病率增高的傾向;(4)X線征像或胸部CT復(fù)雜而不典型，不重視實驗室相關(guān)檢查，沒有結(jié)合臨床認(rèn)真分析，定期復(fù)查;(5)由于肺癌在老齡人群中患病率高，當(dāng)出現(xiàn)結(jié)核球時，人們往往將肺結(jié)核誤診為肺癌。

3.3 老年繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別診斷 (1)早期浸潤型肺結(jié)核與肺炎鑒別，浸潤型肺核見大片狀滲出病灶，但其密度不均勻，可見小顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀密度增高影，或其它區(qū)域有支氣管播散病灶，而肺炎多發(fā)大片狀滲出影或云絮狀滲出影，密度相對均勻。干酪性肺炎與大葉性肺炎鑒別在于前者有液化區(qū)、多發(fā)小空洞和支氣管播散病灶，并常在病灶內(nèi)見到斑點狀鈣化影，并可伴有肺體積縮小。(2)結(jié)核球應(yīng)與周圍型肺癌、球形肺炎相鑒別，結(jié)核球鈣化常見，以邊緣層狀、弧狀或同心圓狀為特點，邊緣較光整，無分葉毛刺，周圍常見衛(wèi)星病灶;而周圍型肺癌鈣化少見，以細(xì)砂樣或無定型鈣化分布為特點，腫塊常有分葉或細(xì)短毛刺，常引起縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大、胸部肋骨或胸椎骨轉(zhuǎn)移。球形肺炎在CT三維重建時三條軸線可不等長，其中一條明顯變短，邊緣較規(guī)則，可有毛刺，胸膜下常有局限性胸膜增厚或粘連帶，增強(qiáng)掃描時結(jié)核球無明顯強(qiáng)化，而球形肺炎有明顯強(qiáng)化，經(jīng)抗炎治療后短期內(nèi)有吸收。(3)結(jié)核空洞需與肺曲菌感染、肺癌空洞、肺膿腫相鑒別，肺曲菌病在空洞內(nèi)出現(xiàn)致密的曲菌球，可形成特征性空氣新月征;肺癌性空洞常為壁厚薄不均偏心性空洞，為分葉狀，邊緣有毛刺;肺膿腫空洞壁較厚，內(nèi)壁光整，周圍有炎性浸潤，病人有高熱病史，細(xì)菌培養(yǎng)可鑒別。

由于老年人呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)機(jī)能減退，自身免疫機(jī)理不同程度障礙，多存在其他肺部疾病，如塵肺、肺部感染、慢性阻塞性肺部疾病，及易患心血管疾病、糖尿病、肝硬化、腎功能不全等，在肺結(jié)核和其他疾病的相互作用下，增加了肺部影像學(xué)表現(xiàn)的復(fù)雜性，給診斷帶來了諸多困難，也促使了疾病的進(jìn)一部擴(kuò)散蔓延。因此，加強(qiáng)對本病的影像學(xué)表現(xiàn)學(xué)習(xí)，利用螺旋CT斷層掃描的檢查手段，提高對老年繼發(fā)性結(jié)核診斷，充分利用循證醫(yī)學(xué)對其鑒別診斷，這對早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療肺結(jié)核有重要意義。對高度懷疑肺結(jié)核的患者，可采取積極的試驗性藥物治療，結(jié)合臨床資料綜合分析。放射醫(yī)師也應(yīng)提高對老年性肺結(jié)核的認(rèn)識，盡力避免誤診，做到早期診斷、早期治療，保障老年人的生活質(zhì)量。

圖一 82歲男性患者，兩肺浸潤型肺結(jié)核并左肺上葉空洞形成。

圖二 70歲女性患者，兩肺浸潤型肺結(jié)核，右肺上葉大片狀滲出病灶，左肺下葉背段呈“春芽”征的支氣管播散病灶。

圖三 68歲女性患者，兩肺浸潤型肺結(jié)核并右肺上葉結(jié)核瘤形成。

圖四 65歲女性患者，兩肺肺氣腫、左肺潤型肺結(jié)核，結(jié)核病灶內(nèi)及縱隔內(nèi)可見多發(fā)斑點狀鈣化灶。

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