孫志遠(yuǎn) 陳立頂 丁洪彬

1.中國醫(yī)藥城普濟(jì)醫(yī)院影像科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科，江蘇泰州 225300

胃腸道間質(zhì)瘤的MSCT及MRI診斷價值探討

孫志遠(yuǎn)1陳立頂1丁洪彬2

1.中國醫(yī)藥城普濟(jì)醫(yī)院影像科，江蘇泰州 225300；2.江蘇省泰州市人民醫(yī)院影像科，江蘇泰州 225300

目的探討MSCT及MRI檢查在GIST診斷中的價值，以提高診斷準(zhǔn)確性方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)、病理及免疫組化證實的30例GIST患者的臨床及影像資料結(jié)果30例腫瘤患者中，單發(fā)28例，多發(fā)2例；發(fā)生于胃22例，小腸8例；表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，長徑2～19 cm，體積較小者密度/信號均勻；體積較大者密度/信號不均勻，多數(shù)伴有壞死、囊變或出血區(qū)，增強(qiáng)掃描腫瘤實質(zhì)部分中度或明顯不均勻強(qiáng)化，靜脈期較動脈期顯著，壞死、囊變或出血區(qū)未見強(qiáng)化。 結(jié)論MSCT、MRI對GIST的定位及定性診斷有重要價值。

胃腸道間質(zhì)瘤；多層螺旋CT；磁共振成像；診斷

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是消化道最常見的原發(fā)性間葉源性腫瘤，具有多定向分化特征，多發(fā)生于胃腸道、網(wǎng)膜及腸系膜，其中60%～70%發(fā)生于胃[1]。由于臨床癥狀出現(xiàn)較晚且缺乏特異性，加之缺乏特異性診斷方法，一般術(shù)前診斷較困難。本文搜集2006年4月～2012年4月經(jīng)手術(shù)及病理證實的30例GIST作回顧性分析，探討MSCT 及MRI檢查對其診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男13例，女17例；年齡35～83歲，平均59歲，50歲以上者22例。臨床癥狀及體征為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便血、貧血、腹部包塊等。CT檢查21例，MRI檢查13例。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實。

1.2 檢查方法

CT檢查應(yīng)用GE Lightspeed 16層螺旋CT進(jìn)行平掃及三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前8 h禁食水；掃描前10 min囑患者口服溫開水800～1 000 mL，掃描前肌注山莨菪堿20 mg。掃描條件：電壓120 kV，電流300 mA，螺距為1，重建間隔0.625 mm，對比劑為碘佛醇（320 mgI/mL），經(jīng)肘靜脈高壓注射器注射，速率為 3.5～5.0 mL/s，總量為 70～100 mL，掃描時相動脈期為25 s，靜脈期為65 s，延遲期為180 s。掃描結(jié)束后經(jīng)工作站采用多平面重建（MPR）、3D容積重組（VR）、曲面重建等方法觀察病灶的形態(tài)、位置、與相鄰血管及組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。

MRI檢查應(yīng)用GE signa 1.5T超導(dǎo)磁共振，采用體部正交陣列線圈。掃描序列：常規(guī) SE 序列 T1WI、T2WI，F(xiàn)S-T2WI，F(xiàn)IESTA，T1WI動態(tài)增強(qiáng)掃描。對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，總量 15 mL，于動脈期（20 s）、靜脈期（60 s）、延遲期（160 s）各屏氣掃描一次。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布及病理

30例腫瘤中來源于胃22例，小腸8例；單發(fā)28例，多發(fā)2例；圓形或類圓形病灶19例，分葉形病灶11例；病灶長徑為2～19 cm，小于5 cm者15例；肝臟及腹盆腔轉(zhuǎn)移3例。病理結(jié)果：良性22例，惡性8例。

2.2 CT表現(xiàn)

腫瘤多形成與胃腸道壁關(guān)系密切之軟組織腫塊，可向腔內(nèi)、腔外生長，以向腔外生長多見（16例）。13例良性者病灶多呈圓形、類圓形或啞鈴狀，8例惡性者多呈不規(guī)則分葉狀。良性者腫塊較小，長徑多小于5 cm（10例），最小者直徑約2 cm，平掃密度較均勻9例，部分病灶可見完整包膜（7例），與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界較清楚（6例），增強(qiáng)掃描多呈較均勻中等至明顯強(qiáng)化（10例）。惡性者腫塊較大，長徑均大于5 cm，最大者長徑達(dá)19 cm，平掃密度欠均勻（8例），病灶中央可見大小不等、形態(tài)各異的壞死、囊變、氣體、鈣化及出血灶（8例），1例出現(xiàn)氣液平，腫塊與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界不清（8例），鄰近組織結(jié)構(gòu)不同程度被推壓、移位、侵犯，巨大腫塊往往難以準(zhǔn)確判斷其組織來源；增強(qiáng)掃描腫瘤實性部分強(qiáng)化，靜脈期較動脈期更明顯，壞死、囊變區(qū)無強(qiáng)化（圖1），病變部位胃腸道管壁不規(guī)則增厚，鄰近管壁正常，黏膜連續(xù)完整（圖2a）。部分病例可見異常供血動脈。惡性病例可見肝臟、腹盆腔等鄰近臟器轉(zhuǎn)移（3例）（圖3）。所有病例未見明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腸梗阻征象。術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)全部病灶，檢出率為100%，診斷GIST15例，診斷符合率為71%；術(shù)前提示惡性可能11例，其中8例術(shù)后診斷為惡性GIST。

2.3 MRI表現(xiàn)

11例良性者病灶呈圓形、類圓形或啞鈴形，2例惡性者呈不規(guī)則分葉狀，長徑3～19 cm，惡性者長徑均大于5 cm。良性者平掃多呈等或稍長T1中高T2信號，信號均勻（6例）或欠均勻（5例），病灶邊緣多較清楚，8例周邊可見完整或不完整長T1短T2低信號包膜（圖4），增強(qiáng)掃描病灶呈均勻中等至明顯強(qiáng)化 （4例）。惡性者平掃多呈信號不均勻之囊實性腫塊，可見長T1長T2實質(zhì)部分，更長T1更長T2囊變、壞死部分，出血多表現(xiàn)為短T1長T2信號，病變部位胃腸道管壁不規(guī)則增厚，鄰近胃腸道管壁正常，黏膜連續(xù)完整（圖2b），病灶與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界不清，增強(qiáng)掃描實性部分不均勻中等至明顯強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)無強(qiáng)化。所有病例均未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腸梗阻征象。術(shù)前MRI發(fā)現(xiàn)全部病灶，檢出率為100%，診斷GIST10例，診斷符合率為77%；術(shù)前提示惡性可能4例，其中2例術(shù)后診斷為惡性GIST。

3 討論

3.1 概況

GIST概念是1983年由Mazur和Clark根據(jù)腫瘤分化特征而提出的，1998年Hirota等發(fā)現(xiàn)人 GIST中存在c-kit（CD117）基因突變和特異的陽性表達(dá)。目前普遍接受的GIST的診斷概念為胃腸道的非上皮性、非肌源性、非神經(jīng)源性及非淋巴性腫瘤，由梭形及上皮樣細(xì)胞組成，且表達(dá)CD117蛋白[1]。一般認(rèn)為，GIST可發(fā)生于各年齡段，但多見于中老年患者，男女發(fā)病無明顯差異，40歲以上高發(fā)，通常50～70歲為高發(fā)年齡組。GIST的好發(fā)部位依次為胃、小腸、結(jié)直腸、食管，以胃及小腸為主；其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、消化道出血、貧血，臨床表現(xiàn)無特異性，多與腫瘤大小及部位有關(guān)，易與消化道潰瘍相混淆。本組病例與文獻(xiàn)報道相符。GIST的檢查方法較多，但最終診斷有賴于術(shù)后病理學(xué)檢查和具有特征的免疫組織化學(xué)標(biāo)志物，特別是CD117免疫組化陽性可以說是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。GIST轉(zhuǎn)移以血道為主，其中又以肝臟、肺及腹膜多見，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極少發(fā)生[2-3]。本組病例僅見肝臟及腹盆腔轉(zhuǎn)移3例，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.2 影像學(xué)檢查

GIST術(shù)前檢查主要有消化道造影、內(nèi)窺鏡、B超、CT及MRI等。消化道造影檢查視腫瘤所處位置不同而有不同的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為外在壓迫性改變及腔內(nèi)有邊緣光滑的腫塊或胃腸道輪廓線以外可見軟組織腫塊影或龕影；鄰近胃腸道管壁無明顯侵犯征象，管壁僵硬改變不明顯[4]。內(nèi)窺鏡下表現(xiàn)為黏膜下腫物，大小不一，有時伴有黏膜表面潰瘍形成。內(nèi)鏡下活檢因獲取標(biāo)本較淺，常無法取得腫瘤組織而結(jié)果陰性。本組病例中數(shù)例均經(jīng)內(nèi)鏡診斷為消化道潰瘍，其中1例患者經(jīng)多次內(nèi)鏡活檢診斷為慢性淺表性胃炎及消化道潰瘍，但經(jīng)內(nèi)科治療后臨床癥狀不緩解而行MSCT及MRI檢查并手術(shù)治療。消化道造影檢查和內(nèi)窺鏡檢查主要觀察胃腸道腔內(nèi)改變，對于腔外情況以及鄰近臟器結(jié)構(gòu)受累程度不能顯示，而GIST多傾向于向壁外生長，所以這兩種檢查對診斷顯然幫助有限，而對于提示良惡性就更加困難。隨著MSCT及MRI技術(shù)的進(jìn)步及普及，其良好的密度分辨率、空間分辨率及軟組織分辨率，豐富的后處理技術(shù)，全方位的觀察手段，不僅可以觀察胃腸道腔內(nèi)的改變，而且可以清晰顯示胃腸道腔外以及與鄰近臟器結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以準(zhǔn)確地定位[4]。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為，腫瘤的大小與其良惡性及預(yù)后關(guān)系密切。瘤體越大，越傾向于惡性，其高度惡性的比例及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的概率明顯增高，常預(yù)示預(yù)后較差[5-6]。MSCT及MRI不僅能準(zhǔn)確測量腫瘤的大小，還能顯示腫瘤境界模糊、侵潤?quán)徑M織器官及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等明顯惡性特征[7]。本組病例中病灶長徑小于5 cm者15例，均為良性病例，惡性者長徑均大于5 cm，惡性者與鄰近組織結(jié)構(gòu)均分界不清，與文獻(xiàn)報道相符。此外，MSCT及MRI檢查可以更大范圍地觀察整個胃腸道，避免多發(fā)病灶的漏診[2]，并于2008年被中國胃腸道間質(zhì)瘤專家組推薦為術(shù)后隨訪復(fù)查的常規(guī)項目。

3.3 鑒別診斷

GIST主要與消化道上皮性惡性腫瘤、淋巴瘤及平滑肌類、神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。（1）消化道上皮惡性腫瘤：多表現(xiàn)為管壁明顯增厚、僵硬，局部形成軟組織腫塊，腫塊多傾向于向腔內(nèi)生長，與鄰近組織界限不清，黏膜破壞、中斷，常發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胃腸道梗阻；而GIST多傾向于腔外生長，形成邊界較清的軟組織腫塊，除與腫塊相連以外的管壁無增厚，黏膜多連續(xù)完整，惡性者密度/信號不均勻，可見液體、氣體、鈣化等多種成分，多發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦極少發(fā)生胃腸道梗阻（圖 2、3）；（2）淋巴瘤：是一組起源于淋巴免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，表現(xiàn)為胃腸道管壁增厚，形成大小不等的多發(fā)腫塊，可出現(xiàn)潰瘍、空腔，與GIST難以區(qū)分，但淋巴瘤多以腸壁明顯增厚為特征，同時淋巴結(jié)腫大的存在也傾向于淋巴瘤的診斷；（3）平滑肌類和神經(jīng)源性腫瘤：與GIST表現(xiàn)相仿，不易鑒別，但這些腫瘤的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于GIST，確診須依靠病理診斷[3，8]。

綜上所述，GIST的MSCT、MRI檢查對判定腫瘤生物學(xué)行為，了解腫瘤的大小、周圍組織結(jié)構(gòu)侵潤情況及有無鄰近臟器轉(zhuǎn)移，了解術(shù)后復(fù)發(fā)情況等能提供較為豐富的信息，對其定位、定性診斷具有一定的特征性，彌補(bǔ)了消化道造影及內(nèi)窺鏡檢查的不足，能顯著提高對GIST的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。因此，MSCT及MRI對GIST的診斷具有較大的價值，正成為GIST診斷越來越重要的檢查方法。

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The value of MSCT and MRI in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors

SUN Zhiyuan1CHEN Liding1DING Hongbin2

1.Department of Radiology,Puji Hospital of China Medical City in Jiangsu Province,Taizhou 225300,China;2.Department of Radiology,People′s Hospital of Taizhou City in Jiangsu Province,Taizhou 225300,China

ObjectiveTo explore the value of multislice CT(MSCT)and magnatic resonance imaging(MRI)in diagnosis of gastrointestinal stromal tumors (GIST),in order to improve diagnostic accuracy.MethodsClinical and imaging data of GIST in 30 cases which confirmed by surgery,pathology and immunohistochemical stain were retrospectively analyzed.ResultsTwenty-eight of 30 cases showed single lesion and 2 cases showed multiple lesions.22 cases were located stomach and 8 cases in small intestine.The images of these cases showed that masses were round or lobulated,the diameter were 2 cm to 19 cm;the images showed that the uniformity density or signal was appeared in little volume cases and inhomogenous density/signal was appeared in large volume cases,most cases accompanied by necrosis,cystic or hemorrhagic areas.On enhanced scans,moderate or marked inhomogenous enhancement was seen in the substantial part of the tumor which was better visualized in venous phase than in arterial phase and enhancement was not seen in the necrosis,cystic or hemorrhagic areas.ConclusionMSCT,MRI would play important roles in definite the position and diagnosis of GIST.

Gastrointestinal stromal tumors(GIST);Multislice CT(MSCT);Magnatic resonance imaging(MRI);Diagnosis

R445

A

1674-4721（2012）10（c）-0112-03

孫志遠(yuǎn)（1971-），男，江蘇泰興人，主治醫(yī)師。

2012-06-19 本文編輯：陳 ?。?/p>