王道宇

遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧錦州 121004

不同血漿藥物濃度的地佐辛在冠狀動(dòng)脈旁路移植麻醉初期對(duì)循環(huán)的影響

王道宇

遼寧省錦州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧錦州 121004

目的監(jiān)測不同血漿藥物濃度的地佐辛應(yīng)用在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉初期不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)的指標(biāo)變化，探討合理用藥方法選取80例無肝腎功能障礙的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者，隨機(jī)分成4組（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組），均常規(guī)使用咪達(dá)唑侖、依托咪酯和維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)和肌肉松弛；同時(shí)使用靶控輸注技術(shù)（TCI）分別設(shè)定4組以 10、20、30、40 ng/mL 的血漿藥物濃度輸注地佐辛注射液，記錄麻醉誘導(dǎo)前 1 min（T1）、BIS 值降到 65 時(shí)（T2）、即行氣管插管前（T3）、氣管插管后 20 s（T4）、切皮后 20 s（T5）和鋸胸骨后 20 s（T6）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，利用統(tǒng)計(jì)軟件比較各組間、組內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化差異度結(jié)果氣管插管后20 s（T4）、切皮后20 s（T5）和鋸胸骨后20 s（T6）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 SP、DP、HR與氣管插管前（T3）相比，Ⅰ、Ⅱ組明顯高于Ⅲ、Ⅳ組；Ⅲ、Ⅳ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論地佐辛血漿藥物濃度達(dá)到30 ng/mL以上，可以滿足冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)麻醉初始階段的鎮(zhèn)痛要求。

地佐辛；血漿藥物濃度；冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)；靶控輸注；血流動(dòng)力學(xué)

地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)劑，由于其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)、安全性高和藥物依賴發(fā)生率較低，目前廣泛應(yīng)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。在全身麻醉過程中，地佐辛的使用報(bào)導(dǎo)較少。冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）在麻醉初期對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性要求很高。本文通過使用不同血漿藥物濃度的地佐辛應(yīng)用于心臟搭橋術(shù)的麻醉初期，監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，探討其適宜的血漿藥物靶濃度。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。選取本院2011年1月～2012年5月完成CABG的患者80例，性別不限，年齡46～68歲，體重65～92 kg，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，均無肝腎功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）為44%～60%。手術(shù)術(shù)式：2支搭橋28例，3支搭橋52例。采用雙盲法隨機(jī)分為4組，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組，每組20例。術(shù)前依據(jù)患者病情及全身情況給予擴(kuò)冠、降壓、營養(yǎng)心肌、抗感染等常規(guī)治療。ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測

術(shù)前30 min常規(guī)肌注嗎啡10 mg和鹽酸戊乙奎醚 （長托寧）0.5 mg，入手術(shù)室后給予面罩吸氧，連接S/5型多功能監(jiān)測儀（Datex-Ohmeda 公司，美國）進(jìn)行 ECG、SpO2監(jiān)測，局麻下左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置入20 G動(dòng)脈留置套管，連續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈壓。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入益心達(dá)三腔深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。使用A-2000型BIS監(jiān)測儀（Aspect公司，美國）監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)（BIS）。麻醉誘導(dǎo)：各組均首先靜脈緩慢推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.10～0.15 mg/kg，當(dāng)患者BIS值降到65時(shí)，給予維庫溴銨0.15 mg/kg，同時(shí)使用內(nèi)嵌Minto藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)的SLG型-Ⅰ型泵 （北京思路高科技發(fā)展有限公司）靶控輸注地佐辛注射液（加羅寧，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ組地佐辛血漿靶濃度分別設(shè)置為 10、20、30、40 ng/mL，5 min 后行氣管插管， 連接Aestiva3000型麻醉機(jī)（Datex-Ohmeda公司，美國）控制呼吸，持續(xù)吸入七氟醚，濃度為1.5%Vol，氧流量1.5 L/min。記錄麻醉誘導(dǎo)前 1 min（T1）、BIS 值降到 65 時(shí)（T2）、即行氣管插管前（T3）、氣管插管后 20 s（T4）、切皮后 20 s（T5）和鋸胸骨后 20 s（T6）各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組一般情況各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者的一般資料（±s）

表1 兩組患者的一般資料（±s）

組別 例數(shù)（n） 性別（男/女） 年齡（歲） 體重（kg） 左室EF（%）Ⅰ組 20 13/7 51±6 75±10 55±5Ⅱ組 20 16/4 53±7 80±12 50±4Ⅲ組 20 13/7 59±9 79±13 49±4Ⅳ組 20 12/8 55±7 76±9 52±8

2.2 不同劑量地佐辛血漿靶濃度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響

T1與 T2，T2與 T3時(shí)間點(diǎn)的 SP、DP、HR 各項(xiàng)指標(biāo)差值，4組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

T4與T3時(shí)間點(diǎn)的SP、DP、HR各項(xiàng)指標(biāo)差值相比較，組內(nèi)比較：Ⅰ、Ⅱ組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ、Ⅳ組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較：Ⅰ和Ⅱ組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ和Ⅳ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ、Ⅳ組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。

T5、T6與T3時(shí)間點(diǎn)的SP、DP、HR各項(xiàng)指標(biāo)差值相比較；組內(nèi)比較結(jié)果同T4與T3時(shí)間點(diǎn)的比較。組間比較：Ⅰ和Ⅱ組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Ⅲ和Ⅳ組間無顯著性差異（P＞0.05）；Ⅰ、Ⅱ組和Ⅲ、Ⅳ組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

各組CVP差值比較，變化不顯著，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

具體見表2。

表2 不同劑量地佐辛血漿靶濃度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較（±s，n=20）

表2 不同劑量地佐辛血漿靶濃度對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比較（±s，n=20）

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 T6 SP（mm Hg）DP（mm Hg）HR（/min）CVP（cm H2O）Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅲ組Ⅳ組130±15 145±9 134±11 128±10 90±8 85±10 88±9 92±14 70±10 78±6 68±11 72±9 6±2 8±3 5±2 7±3 115±7 130±8 125±11 110±6 80±9 82±7 77±6 86±9 65±7 70±8 61±5 68±7 5±2 6±2 5±1 6±2 105±6 110±6 99±5 98±7 80±5 70±6 62±7 51±6 62±7 63±6 61±7 76±9 6±2 6±1 5±1 5±2 155±18 136±15 102±6 99±6 98±10 84±8 64±5 52±7 90±8 85±10 64±6 75±9 7±2 8±2 4±3 4±1 159±15 150±16 103±8 98±8 105±9 85±8 70±7 54±8 95±7 88±8 68±7 77±4 6±2 8±3 5±1 4±2 160±6 148±11 105±9 99±6 106±8 83±7 73±7 50±6 90±7 85±6 68±5 69±6 7±2 8±3 5±2 4±1

3 討論

在冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的麻醉中，誘導(dǎo)和初始階段的麻醉管理很重要。良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，適宜的麻醉深度，可以避免因血壓過高或過低、心率增快導(dǎo)致的冠心病患者心肌細(xì)胞的缺血缺氧。

地佐辛是一種新型的混合受體型阿片受體激動(dòng)劑，其具有較強(qiáng)的κ受體激動(dòng)作用和相對(duì)較弱的μ受體拮抗作用，所以在起到強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，其安全性和副作用也較低[1-2]。有文獻(xiàn)證實(shí)：地佐辛同時(shí)具有明確的鎮(zhèn)靜作用[3]。但國內(nèi)對(duì)地佐辛的臨床應(yīng)用的相關(guān)文獻(xiàn)較少，尤其在心臟手術(shù)麻醉中。目前國內(nèi)廣泛應(yīng)用依托咪酯和芬太尼作為心臟搭橋手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的組合用藥。依托咪酯因?yàn)閷?duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，非常適宜心血管手術(shù)的麻醉[4]，所以本文也采用依托咪酯作為麻醉誘導(dǎo)常規(guī)用藥。有文獻(xiàn)[5]報(bào)導(dǎo)，在抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)上，地佐辛強(qiáng)于芬太尼，其副作用也明顯低于芬太尼[6-7]。

在本文中，使用TCI技術(shù)（靶控輸注）進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)麻醉，能夠更好地控制麻醉深度。在4組病例中，Ⅰ、Ⅱ組的SP、DP、HR在氣管插管和手術(shù)切皮、鋸胸骨等較強(qiáng)刺激下均有明顯的升高（P＜0.05），說明地佐辛血漿藥物濃度在20 ng/mL以下時(shí)，不能達(dá)到良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果，并且隨著刺激強(qiáng)度的加大，應(yīng)激反應(yīng)也明顯增強(qiáng)；也可以比較出，兩組T4與T3時(shí)間點(diǎn)的SP、DP、HR各項(xiàng)指標(biāo)差值存在明顯差異，20 ng/mL組的鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于10 ng/mL組。當(dāng)?shù)刈粜裂獫{藥物濃度達(dá)到30 ng/mL以上時(shí)，就可以滿足搭橋手術(shù)麻醉初始階段的鎮(zhèn)痛要求，患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)。各組CVP數(shù)值的變化與地佐辛血漿藥物濃度關(guān)系不明顯，說明地佐辛對(duì)循環(huán)的抑制作用較輕。

作為阿片類鎮(zhèn)痛藥，地佐辛也具有封頂效應(yīng)[8]。盡管地佐辛的安全性較好，但也不宜無限制加大臨床使用劑量，因?yàn)闀?huì)導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用明顯增加，也使患者肝腎代謝負(fù)擔(dān)加重。

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Effects of circulation with different plasma drug concentration of dezocine on anesthesia early of CABG

WANG Daoyu

Department of Anesthesiology,Central Hospital of Jinzhou City in Liaoning Province,Jinzhou 121004,China

ObjectiveTo monitoring hemodynamic indexes of different plasma drug concentration of dezocine used in CABG operation anesthesia early in different time,to explore the rational use of drugs.MethodsEighty patients without liver and kidney dysfunction in patients with CABG operation were randomly divided into four groups (Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳgroup),all be routine used of Midazolam,Etomidate and Vecuronium fou induced anesthesia and muscle relaxation;At the same time used target controlled infusion technology (TCI)were set four group with 10,20,30,40 ng/mL plasma concentration of drug infusion dezocine injection,recorded hemodynamic index Include the following each time point:before induction of anesthesia for 1 minutes(T1),the BIS value to 65(T2),immediately prior to endotracheal intubation(T3),tracheal intubation after 20 seconds(T4),skin incision after 20 seconds(T5)and saw the sternum after 20 seconds(T6).Used the statistical software to compared between groups,within the group of hemodynamics changes difference.ResultsSP,DP,HR at different time points of Tracheal intubation after 20 seconds(T4),skin incision after 20 seconds(T5)and saw the sternum after 20 seconds(T6)compared with it of endotracheal intubation before,Ⅰ,Ⅱ group was significantly higher thanⅢ,Ⅳgroup,there are no significant difference betweenⅢ,Ⅳ group.ConclusionDezocine plasma concentration of more than 30 ng/mL,it can satisfy the analgesic requirements in anesthesia initial stage of CABG operation.

Dezocine;Plasma concentration;CABG;TCI;Hemodynamics

R614

A

1674-4721（2012）10（c）-0086-03

2012-07-23 本文編輯：林利利）