李夢遠 綜述，艾 林 審校

脊索瘤是位于中線的原發(fā)性骨腫瘤，起源于脊索胚胎殘余組織。脊索瘤呈緩慢進行性生長，病程較長，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移。顱底脊索瘤部位深在，毗鄰顱腦重要神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)，手術(shù)難以完全切除，而且對放化療不敏感，極易殘留復發(fā)，預(yù)后較差。目前對顱底脊索瘤的治療仍是一重大難題。

1 流行病學

脊索瘤是一種低度惡性骨腫瘤，發(fā)病率約為0.08/100 000[1]，占所有原發(fā)性骨腫瘤的1%～4%。Virchow于1857年首先報道一種位于斜坡處的病變組織，具有軟骨來源；1894年Ribbert認為其起源于脊索殘余組織，并首次提出使用“脊索瘤”這一術(shù)語。

脊索瘤絕大部分累及中軸骨，大多數(shù)發(fā)生在骶尾部(50%)，其次為蝶枕聯(lián)合區(qū)(35%)及脊柱(15%)；McMaster等[1]報道，32.8%起源于脊柱，32.0%起源于顱底部，29.2%起源于骶尾部，6.0%脊索瘤可見于中軸骨之外部位，Dabskal[2]又將發(fā)生于中軸骨之外的脊索瘤稱為副脊索瘤。

顱底脊索瘤可見于任何年齡，對于發(fā)病年齡國內(nèi)外報道不盡相同。Forsyth等[3]報道顱底脊索瘤患者的平均年齡為42.6歲；Gay等[4]認為平均年齡為45.1歲；Al-Mefty等[5]報道的年齡偏小，平均為38.4歲；Crockard等[6]報道平均年齡為58.1歲；國內(nèi)周定標等[7]則認為平均為38.6歲；Wu等[8]報道的平均年齡最小，為35.3歲。綜上所述，顱底脊索瘤發(fā)病高峰約為35.0～60.0歲左右。有的文獻報道兒童和青少年罕見，不足所有脊索瘤的5%[1]。位于骶尾部的腫瘤患者多以中老年患者為主，而位于蝶枕部的患者多以年輕人為主。男女發(fā)病比例約為2∶1。由于腫瘤生長緩慢，從出現(xiàn)腫瘤相關(guān)癥狀到確診往往需要1年以上，自出現(xiàn)癥狀，平均生存期約為12～41個月[9]。一旦出現(xiàn)癥狀，瘤體已相當大。脊索瘤轉(zhuǎn)移率不高，晚期可發(fā)生轉(zhuǎn)移，5%的腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺、骨骼、皮膚以及腦等部位。腫瘤復發(fā)率高，文獻報道達67%～85%[10]。遠處轉(zhuǎn)移對患者的生存率影響很小，而局部復發(fā)為最重要的預(yù)測患者死亡率的指標[11]。

2 組織病理學

脊索瘤屬于原發(fā)低度惡性骨腫瘤，具有局部侵襲特性和局部高復發(fā)性。腫瘤大體呈灰褐色，通常體積相對較大，質(zhì)地軟韌不均，呈半透明膠凍樣，部分瘤組織內(nèi)混有骨質(zhì)成分并可見纖維分隔，可伴有出血、壞死和囊變，血供豐富。腫塊分界清楚，但在肉眼辨認的腫塊邊界外常仍有腫瘤組織，此為術(shù)后復發(fā)率高的原因之一[12]。根據(jù)腫瘤細胞分化程度和形態(tài)學特點，2002年WHO腫瘤分型將其分為經(jīng)典型脊索瘤、軟骨樣型脊索瘤和低分化型脊索瘤3個亞型。脊索細胞具有某些軟骨和上皮細胞的特性，對S-100蛋白、細胞角質(zhì)蛋白(CK)和上皮細胞膜抗原(EMA)反應(yīng)呈強陽性。S-100和EMA同時表達是脊索組織的標志，并且脊索瘤仍保持此特征。

3 臨床表現(xiàn)及分型

3.1 臨床表現(xiàn)

顱底脊索瘤生長緩慢，臨床癥狀比較隱匿，早期癥狀不典型。頭痛為最常見癥狀，可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。臨床表現(xiàn)取決于病變的部位、大小以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。腫瘤常見于斜坡、蝶鞍，可累及海綿竇、垂體窩，甚至鼻竇等毗鄰重要結(jié)構(gòu)，壓迫相應(yīng)顱神經(jīng)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，部分甚至突破硬腦膜、擠壓腦干。常見的臨床表現(xiàn)有復視、視物模糊或視力下降等， 還有其他如鼻塞、耳鳴、眩暈、面部麻木或輕偏癱、吞咽困難、舌肌萎縮、聲嘶、飲水嗆咳、走路不穩(wěn)等癥狀。

3.2 臨床分型與分期

顱底脊索瘤的臨床分型及分期對臨床治療與評估具有重要的指導意義。分型及分期的結(jié)合可以較準確反映病變的部位及程度，對術(shù)前手術(shù)入路的選擇，術(shù)后療效及判定預(yù)后均有實際意義。

3.2.1 臨床分型

顱底脊索瘤主要發(fā)生于蝶枕聯(lián)合處，位置較深，鄰近顱底解剖結(jié)構(gòu)復雜，腫瘤可向四周伸展，因此臨床上按腫瘤發(fā)展方向和侵及鄰近結(jié)構(gòu)的不同，國內(nèi)外學者對此提出了不同的臨床分型。

Kamrin最早將顱底脊索瘤分為鞍旁型和斜坡型；Nakano等報道了2型及9個亞型；前者過于簡單，不能包含所有的顱底脊索瘤，后者的亞型又太復雜。Thodou等[13]分為蝶鞍型、鞍旁型及斜坡型，其分型對鞍旁型的界定則不明確。以上這幾種分型都對腫瘤的全部發(fā)生部位描述不夠詳細，不利于患者臨床表現(xiàn)的分析和手術(shù)入路的選擇。

AL-Mefty等[5]的分型方法有些類似分期，Ⅰ型：局限于顱底單個解剖腔隙(如蝶竇，海綿竇，下斜坡或枕骨髁)，瘤體小，癥狀輕微甚至無癥狀；Ⅱ型：瘤體較大，侵犯2個甚至多個顱底解剖腔隙，但可通過一種顱底入路將腫瘤全切；Ⅲ型：廣泛浸潤顱底多個解剖腔隙，需聯(lián)合應(yīng)用2個甚至多個顱底入路才能全切腫瘤。這種分型方法雖然可以反映腫瘤的病變程度，但不能很好的體現(xiàn)腫瘤的部位。

國內(nèi)黃德亮等[14]進一步分為4型：蝶鞍型，包括蝶鞍、蝶竇、鞍旁、鞍上、鞍背及顱中窩等部位；斜坡型，包括斜坡、鼻咽部、腦干前方、枕大孔前及巖尖部等處；枕顳型，包括頸靜脈孔及其周圍，后顱窩及顳骨底等區(qū)域；廣泛型，病變范圍廣泛，超出以上某一類型，甚至延伸至顱底以外區(qū)域。此分型概括了顱底脊索瘤全部發(fā)生部位，但枕顳型是斜坡向側(cè)方發(fā)展的結(jié)果，認為可以劃分到斜坡型中，此型定義不太明確。

周定標等[7]在2005年追加為5型：鞍區(qū)型，腫瘤累及視路和垂體；顱中窩型，腫瘤向鞍旁、顱中窩發(fā)展；斜坡型-顱后窩型，腫瘤突向后方壓迫腦干、顱神經(jīng)和基底動脈；鼻(口)咽型，腫瘤累及鼻咽部；混合型，腫瘤累及范圍廣泛，非以上任何一種類型所能涵蓋。

2010年吳震[15]參考以上分型并結(jié)合自己的經(jīng)驗提出了新的分型：鞍區(qū)型、顱中窩型、斜坡型、頸交界型和廣泛型。并詳細的指出5種分型包括的具體范圍。鞍區(qū)型：蝶鞍、蝶竇、鞍上、鞍背等結(jié)構(gòu)原發(fā)的腫瘤；顱中窩型：腫瘤向鞍旁、顱中窩發(fā)展；斜坡型：腫瘤原發(fā)于斜坡中上2/3、巖尖等結(jié)構(gòu)；顱頸交界型：腫瘤位于斜坡下1/3至樞椎椎體上緣的骨性結(jié)構(gòu)；廣泛型：超出以上某一個類型范圍，累及鄰近區(qū)域或延伸到顱底以上者，一般腫瘤巨大，范圍廣泛。

周定標等[7]和吳震[15]的分型比較詳細，在一定程度上可以反映臨床癥狀及指導手術(shù)入路的選擇，但吳震[15]的分型中沒有提及位于鼻咽部的脊索瘤，而將位于斜坡的腫瘤分為了2型，更有助于對斜坡腫瘤的手術(shù)指導。目前國內(nèi)學者大多支持周定標等[7]的分型。

對于顱底脊索瘤的分型，主要目的是解釋臨床癥狀和指導合適的手術(shù)入路方式，學者們還可以提出更詳盡及準確的分型。

3.2.2 分期

國內(nèi)外大部分學者將AL-Mefty等[5]的分型作為臨床分期，但是國內(nèi)學者在其基礎(chǔ)上又提出了新的臨床分期。

吳彥橋等[16]根據(jù)自己的分型(鞍區(qū)型、斜坡型及廣泛型)，按照腫瘤進展程度，對每一分型進行了詳細的分期，并認為廣泛型的脊索瘤無法分辨腫瘤的起源，范圍廣泛，只有Ⅳ期。

Wu等[8]的分期為：Ⅰ期，腫瘤原發(fā)且生長限于某一部位，完全位于硬膜外，無顱內(nèi)侵襲，僅有輕微的神經(jīng)功能障礙；Ⅱ期，腫瘤原發(fā)且主要位于硬膜外，但部分突入硬膜下，對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，有輕、中度的神經(jīng)功能障礙；Ⅲ期，腫瘤原發(fā)、生長廣泛，大部位于硬膜下，壓迫腦干或與腦干粘連，有中、重度神經(jīng)功能障礙；Ⅳ期，腫瘤為轉(zhuǎn)移灶，位于硬膜外或硬膜下，有或無神經(jīng)功能障礙。

4 影像學表現(xiàn)

頭顱X線片一般僅能發(fā)現(xiàn)較大腫瘤的骨破壞情況。顱底脊索瘤一般表現(xiàn)為鞍背、后床突、斜坡等顱底骨溶骨性破壞，少數(shù)脊索瘤骨破壞區(qū)邊緣可見骨硬化，破壞區(qū)內(nèi)可見散在的斑片狀鈣化灶。

顱底脊索瘤的CT掃描可明確病灶中心部位和周邊骨質(zhì)的改變情況。CT平掃表現(xiàn)為顱底溶骨性或膨脹性骨質(zhì)破壞，少數(shù)可見反應(yīng)性骨硬化緣，骨破壞區(qū)被軟組織腫塊代替，腫塊與正常骨分界不清，病灶內(nèi)可見破壞殘存的骨碎片及斑片狀鈣化灶，邊緣多呈分葉狀或模糊不清，多呈混雜密度。CT檢查對顯示小的骨質(zhì)破壞及鈣化較MRI敏感。

MRI在顱底脊索瘤的影像診斷中起著非常重要的作用。MRI軟組織分辨率高，避免了CT上顱骨偽影的影響，能準確顯示腫瘤的部位、范圍及對周圍結(jié)構(gòu)的侵犯情況，同時可清晰顯示腫瘤與腦干、垂體、視束、海綿竇及周圍血管神經(jīng)等顱底重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并能反映腫瘤的臨床特點，分析臨床癥狀和體征，而且對于確定手術(shù)方式及手術(shù)入路有重要意義。脊索瘤MRI上多表現(xiàn)為不均勻信號，由于瘤內(nèi)可有出血、囊變、鈣化及骨組織等多種成分。在T1WI上主要表現(xiàn)為等或低信號，尤其在斜坡黃骨髓的高信號襯托下易被發(fā)現(xiàn)；其內(nèi)可見斑點狀高信號，系瘤內(nèi)的陳舊性出血或含高蛋白的黏液所致。脊索瘤在T2WI上多呈明顯高信號，這與腫瘤組織特性有關(guān)，脊索瘤由富含空泡的液滴細胞和黏液細胞間質(zhì)構(gòu)成[17]，使得T2弛豫時間較長，因此在T2WI上呈顯著高信號；腫瘤內(nèi)部有時可見散在的低信號，提示為血液的降解產(chǎn)物(含鐵血黃素和鐵蛋白)、腫瘤血管流空、死骨、鈣化或纖維間隔；脊索瘤呈分葉狀生長，一般無瘤周水腫或僅有輕度水腫。增強掃描后，絕大數(shù)腫瘤常呈中等至明顯不均質(zhì)強化，多呈“蜂房樣”、“顆粒樣”；偶可表現(xiàn)為輕度強化或無強化，提示瘤內(nèi)有壞死或大量黏液物質(zhì)，陳緒珠[18]報道了1例完全囊性的斜坡脊索瘤，內(nèi)含大量壞死物質(zhì)，增強后無強化。

顱底脊索瘤的動態(tài)增強MRI表現(xiàn)具有特征性，文獻報道呈持續(xù)緩慢強化。國內(nèi)外學者對顱底脊索瘤詳細的動態(tài)增強MRI信號變化及其機理尚不明確。1996年Ikushima等[19]認為在注射Gd-DTPA后，測量對比劑強化率(contrast material enhancement ratio，CER)，在240 s內(nèi)呈持續(xù)上升，并且沒有峰值，提示腫瘤強化信號持續(xù)升高。另有學者發(fā)現(xiàn)增強5 min后腫瘤僅有輕度強化，至30 min時呈顯著均勻強化[20]。2000年江波等[21]進一步提出了顱底脊索瘤的動態(tài)時間-信號強度曲線，認為MRI信號曲線分為上升期、平臺期和消退期，在前12～35 min (平均27 min)，信號逐漸上升至最大值，持續(xù)35～66 min (平均50 min)后信號逐漸下降。脊索瘤的強化特點直觀地反映了腫瘤組織的生物學特性，緩慢強化說明其血供并不豐富；持續(xù)強化可能是腫瘤細胞或黏蛋白有吸附積聚Gd-DTPA的作用所致[19]。盡管其機理尚不明確，但直觀反映了腫瘤的血管形成和瘤組織有關(guān)的生物學特性，具有鑒別診斷價值。

國內(nèi)學者提出了MRI分型[22]，根據(jù)MRI顯示的腫瘤的發(fā)生部位與侵犯范圍，將顱底脊索瘤分為蝶坡型(包括鞍區(qū)型和斜坡型)、鼻咽型和顳枕型3型。既往分型缺乏腫瘤影像與腫瘤手術(shù)切除間的結(jié)合，此分型將原有蝶鞍型(或鞍區(qū)型、鞍旁型)和斜坡型合并為蝶坡型，基于蝶鞍、斜坡為顱底脊索瘤的好發(fā)部位，腫瘤以蝶枕聯(lián)合為中心向周圍浸潤，在MRI上顯示斜坡、蝶鞍骨質(zhì)廣泛破壞，很難判斷腫瘤的起源。作者指出蝶坡型脊索瘤的理想手術(shù)入路為經(jīng)口-鼻-蝶竇入路，鼻咽型宜用經(jīng)腭入路，而顱側(cè)入路適于顳枕型。此MRI分型的前2型綜合了腫瘤的影像學信息，有助于最佳手術(shù)入路的選擇，但是其枕顳型太過籠統(tǒng)，不能完全反映腫瘤發(fā)生部位的情況，對于非典型部位的脊索瘤(如頸靜脈孔區(qū)、顱中窩、小腦橋腦角區(qū)等)，還可以根據(jù)其影像部位，與手術(shù)入路相結(jié)合，進行更詳盡的MRI分型。

根據(jù)顱底脊索瘤特殊的解剖部位，加上上述典型表現(xiàn)，不難作出診斷。顱底脊索瘤如果發(fā)生在非典型的部位(如鞍區(qū)、蝶竇、鼻咽部、及頸靜脈孔區(qū))常易誤診，需與軟骨肉瘤及巨大的侵襲性垂體瘤、轉(zhuǎn)移瘤、鼻咽癌等相鑒別。

5 治療原則

治療原則方面，目前國際上存在3種不同觀點，第一種認為應(yīng)盡可能做到全切，對術(shù)后有明確殘留者考慮放療[6,23]；第二種則主張盡可能全切輔以術(shù)后常規(guī)放療[5]；另外有學者認為可以在部分切除后施行放療。由于無法進行分組對照研究，故無法評價孰優(yōu)孰劣。但是大多數(shù)學者支持顱底脊索瘤的治療首選手術(shù)切除。

目前有多種入路選擇，如經(jīng)蝶或經(jīng)蝶篩入路、經(jīng)額下或額底入路、經(jīng)顳部入路、經(jīng)枕髁入路、經(jīng)口咽入路、經(jīng)額顳眶顴入路、聯(lián)合入路等等。由于腫瘤生長方向不一，很難通過一種入路方式解決全部問題，應(yīng)根據(jù)腫瘤部位及在此基礎(chǔ)上確定的腫瘤分型選擇手術(shù)入路，盡可能達到全切除。

最近幾年，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用，正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是內(nèi)窺鏡下經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療脊索瘤的關(guān)鍵。此技術(shù)的應(yīng)用范圍包括：(1)經(jīng)鼻蝶入口，適合于腫瘤在蝶篩竇，中上斜坡，并向前生長；(2)經(jīng)口咽入路適應(yīng)于腫瘤位于下斜坡，枕骨大孔、上位頸椎前方；(3)內(nèi)窺鏡與顯微鏡結(jié)合使用，則考慮到腫瘤生長范圍廣泛，單純一種方法難以徹底切除腫瘤[24]。神經(jīng)內(nèi)窺鏡可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，在顱底自然腔隙存在的條件下，能大范圍的暴露病灶，視野清楚。但是顱底廣泛破壞，為防止腦脊液鼻漏及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，又面臨著重建問題，目前的重建方法仍不完善，需要不斷改進。

現(xiàn)如今，國內(nèi)外學者對脊索瘤術(shù)后輔助放射治療的療效仍有很大的爭議。常用的放療方法有普通放療、質(zhì)子束放療、立體定向放療、三維適形放療和體內(nèi)放療法等。顱底脊索瘤對放射線不敏感，普通放射治療的常規(guī)劑量為40～60 Gy。隨著立體定向技術(shù)的應(yīng)用，使放射治療的精度和放射劑量都得到了提高，最大限度地保護了瘤周正常組織的功能，大大降低了致殘率。降低了病灶周圍放療反應(yīng)，治療方法簡便，使患者術(shù)后并發(fā)癥減少，生存質(zhì)量獲得改善。

6 生存及預(yù)后

近幾年，國內(nèi)外關(guān)于顱底脊索瘤隨訪研究結(jié)果的相關(guān)報道逐漸增多，術(shù)后生存率有明顯提高，5年生存率多維持在60.0%～70.0%。目前尚缺乏針對顱底脊索瘤的專用評分，國內(nèi)外報道多采用遠期生活質(zhì)量評估(KPS)評價患者病情變化。

2001年McMaster等[25]報道400例脊索瘤(包括骶尾部)的流行病學統(tǒng)計分析，顯示顱底脊索瘤5年和10年相對生存率分別為67.6%和39.9%。2003年吳彥橋等[16]報道的61例顱底脊索瘤3、5、10、15年生存率分別為72.8%、60.2%、31.2%和13.7%。

影響顱底脊索瘤預(yù)后的因素有多種。對于性別來說，國內(nèi)外學者一致認為脊索瘤好發(fā)于男性，但性別與預(yù)后無關(guān)。年齡方面，文獻報道結(jié)果差異很大。Forsyth等[3]報道發(fā)病年齡小于40歲的患者預(yù)后差。Thieblemont等[26]認為年齡超過60歲的患者預(yù)后差。2001年Crockard等[6]報道則認為患者年齡超過50歲是影響患者生存的危險因素。然而Soo[27]認為發(fā)病年齡與脊索瘤的預(yù)后無關(guān)。國內(nèi)吳彥橋等[16]發(fā)現(xiàn)患者的發(fā)病年齡與預(yù)后有關(guān)，但影響不顯著。2010年吳震[15]也證明患者的術(shù)后生存狀況與其發(fā)病年齡無關(guān)。2011年Jian等[28]對560例顱底脊索瘤術(shù)后的隨訪數(shù)據(jù)進行分析，得出年齡＞40歲的患者與＜40歲的患者生存率無明顯差別；但是，年齡＜5歲的患者預(yù)后差，其原因尚不明確，可能因為兒童脊索瘤的侵襲性更強，其具有多樣化的惡性病理表現(xiàn)[29]。年齡是否影響預(yù)后，還有待學者們進一步明確。

組織學類型，Al-Mefty等[5]在其文章中僅推測腫瘤病理類型可能是影響預(yù)后的相關(guān)因素。但Forsyth等[3]分析軟骨型脊索瘤與經(jīng)典型脊索瘤的總體生存率無差異，Jian等[28]更加證實了這一觀點。然而Wu等[8]得出腫瘤的病理類型與預(yù)后明顯相關(guān)，軟骨型脊索瘤預(yù)后最好，其次為經(jīng)典型，低分化型最差。

外科手術(shù)及輔助放療方面，Jian等[28]研究表明單純外科手術(shù)或者輔助放射治療不能改善預(yù)后。他對數(shù)據(jù)分析得出另一個重要發(fā)現(xiàn)，即單純外科手術(shù)患者的5年生存率為54.0%，與之前評估的生存率(范圍為13.0%～51.0%)相比，生存率得到提高，這可能是因為現(xiàn)代顯微手術(shù)技術(shù)的提高，能更大范圍的切除腫瘤，預(yù)后得到改善。

目前，腫瘤的大小是將來研究的一個重要的臨床變量。很多學者提出假說，外科手術(shù)對腫瘤切除的大小可能會影響患者的生存率。因影響顱底脊索瘤預(yù)后的因素多種多樣，如腫瘤發(fā)生部位、質(zhì)地、與周圍粘連程度、供血情況及術(shù)后并發(fā)癥等等，其均有可能成為影響患者生存率的因素。

由于顱底脊索瘤具有局部侵襲特性和高復發(fā)率，加上顱底解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，臨床手術(shù)很難徹底切除。綜合以往的研究顯示，還有很多觀點存在爭議，如顱底脊索瘤的臨床分型及分期、發(fā)病年齡、腫瘤本身的因素(大小和組織學類型)及治療原則方面，還需要進一步研究。

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