梅莎莎，宋恩峰

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，430060)

糖尿病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是糖尿病的急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一。以發(fā)病急、病情重、變化快為特點(diǎn)，其病因是胰島素缺乏或升血糖激素過(guò)多引起體內(nèi)糖代謝紊亂，血糖升高，脂肪分解增加，血酮體增加和繼發(fā)性酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂。臨床常用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注治療DKA。胰島素泵(即持續(xù)皮下胰島素注射，continuous subcutaneous insulin infusion，CSII)是目前糖尿病胰島素強(qiáng)化治療的主要手段，能模擬正常胰島素分泌模式，持續(xù)24 h向患者體內(nèi)輸入微量胰島素，治療DKA有較好的效果[1]。筆者在本研究中對(duì)國(guó)內(nèi)關(guān)于CSII在DKA治療中取得較好效果的結(jié)果進(jìn)行薈萃分析[2-20]。綜合評(píng)價(jià)CSII對(duì)DKA治療的效果。

1 資料與方法

1.1 檢索方法本研究檢索公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled tril，RCT)中文論文，以“胰島素泵”和“糖尿病酮癥酸中毒”為中文關(guān)鍵詞，檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2000～2010年文獻(xiàn)，獲得125篇中文文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究設(shè)計(jì)所有CSII治療DKA的RCT。

1.2.2 納入對(duì)象類型研究對(duì)象為DKA診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織(the World Health Organization，WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者:原有糖尿病癥狀加重或新出現(xiàn)糖尿病癥狀，伴有脫水、呼吸深大等酸中毒表現(xiàn)，血糖≥16.7 mmol·L－1，血pH＜7.35或者HCO－3≤12 mmol，尿糖、尿酮體陽(yáng)性。

1.2.3 干預(yù)措施試驗(yàn)組給予CSII持續(xù)皮下注射，對(duì)照組給予小劑量胰島素連續(xù)靜脈輸注。

1.3 療效指標(biāo)主要結(jié)局指標(biāo)包括:①血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間;②平均胰島素用量;③尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間;④低血糖發(fā)生率;⑤血酮恢復(fù)時(shí)間。

1.4 資料的提取閱讀全文后提取資料，內(nèi)容包括:樣本的入選標(biāo)準(zhǔn)和樣本量，抽樣和分組的方法和過(guò)程，研究對(duì)象的基本資料，研究的場(chǎng)所，干預(yù)的內(nèi)容，結(jié)局指標(biāo)中連續(xù)性指標(biāo)的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差。

1.5 方法采用RevMan5軟件對(duì)資料進(jìn)行薈萃分析。首先通過(guò)卡方檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜0.5可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，可選用固定效應(yīng)模型。如P＜0.1，I2≥0.5，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如P＜0.1，則無(wú)法判斷異質(zhì)性的來(lái)源，則不進(jìn)行Meta分析，采用描述性分析。

對(duì)連續(xù)性資料采用相同測(cè)量工具得到的結(jié)果，采用加權(quán)均數(shù)差進(jìn)行分析;如果對(duì)相同的變量采用不同的測(cè)量工具，則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差進(jìn)行分析;對(duì)分類資料計(jì)算RR。所有分析均計(jì)算95%CI。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況初檢出相關(guān)文獻(xiàn)125篇，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀摘要，排除研究設(shè)計(jì)不符合要求的文獻(xiàn)，最終納入臨床RCT文獻(xiàn)19篇。

2.2 療效評(píng)價(jià)

2.2.1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間15篇文獻(xiàn)報(bào)道了CSII治療DKA后血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。薈萃分析結(jié)果顯示，其時(shí)間較常規(guī)治療組時(shí)間明顯縮短[WMD=－1.25，95%CI(－2.07，－0.42)，P＜0.01](表1)。

2.2.2 平均胰島素用量7篇文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)持續(xù)CSII治療DKA后平均胰島素的用量，薈萃分析結(jié)果顯示其用量較對(duì)照組用量明顯減少[WMD=－8.13，95%CI(－10.77，－5.49)，P＜0.01](表2)。

2.2.3 尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間15篇研究報(bào)道經(jīng)CSII治療DKA后尿酮轉(zhuǎn)陰的時(shí)間，薈萃分析結(jié)果顯示其時(shí)間較對(duì)照組時(shí)間明顯縮短[WMD=－10.15，95%CI(－13.26，－7.04)，P＜0.01](表3)。

2.2.4 低血糖發(fā)生率12篇文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)CSII治療DKA后低血糖的發(fā)生率，薈萃分析結(jié)果顯示，其發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低[WMD=－0.81，95%CI(－1.21，－0.4)，P＜0.01](表4)。

2.2.5 血酮恢復(fù)時(shí)間4篇文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)CSII治療DKA后血酮恢復(fù)時(shí)間，薈萃分析結(jié)果顯示，其恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短[WMD=－11.44，95%CI(－14.46，－8.42)，P＜0.01](表5)。

3 討論

DKA是內(nèi)科常見(jiàn)的糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見(jiàn)急癥之一，最常采用小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴入治療，但因其體積較大，不易攜帶，給患者帶來(lái)不便。CSII能模擬人體胰腺β細(xì)胞生理性的胰島索分泌模式，24 h不間斷地向患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)量胰島素，進(jìn)食前再按需要輸人負(fù)荷量。胰島素泵通過(guò)持續(xù)輸入基礎(chǔ)量胰島素來(lái)抑制肝糖輸出的增加，促進(jìn)外周組織基礎(chǔ)糖利用，使空腹血糖穩(wěn)定。餐前大劑量胰島素用于控制餐后高血糖[21-22]。

表1 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間Tab.1The time for glucose control

表2 平均胰島素用量Tab.2Average dosage of insulin

表3 尿酮轉(zhuǎn)陰時(shí)間Tab.3The time for negative-conversing of urinary ketone

筆者利用薈萃分析方法系統(tǒng)地綜合了國(guó)內(nèi)19項(xiàng)關(guān)于CSII治療DKA相關(guān)性研究的結(jié)果，比較了兩種不同的胰島素給藥方法治療DKA的臨床療效，發(fā)現(xiàn)CSII治療與傳統(tǒng)的靜脈泵入小劑量胰島素治療相比，治療效果更理想，能更好控制血糖，抑制酮體生成，縮短尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間，并且減少胰島素用量及低血糖的發(fā)生率。因?yàn)镃SII有效而平穩(wěn)地控制了夜間及凌晨的高血糖，又明顯減少了餐前的胰島索用量，避免了餐后高胰島素血癥及餐后低血糖，且可靈活調(diào)整每個(gè)時(shí)間段的胰島素基礎(chǔ)輸注率，減少低血糖高發(fā)期間的胰島素基礎(chǔ)輸注。另外CSII治療避免了患者靜脈注射或多次皮下注射胰島素的痛苦。國(guó)外研究報(bào)道，長(zhǎng)期CSII治療能減少DKA的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[23]。CSII強(qiáng)化治療能迅速糾正代謝紊亂，安全性更高。另外對(duì)并發(fā)嚴(yán)重感染、酮癥酸中毒、脆性糖尿病、糖尿病妊娠以及糖尿病圍手術(shù)期特別有益[24]。胰島素泵體積小，攜帶方便，能提供更自由的生活方式，可改善患者生活質(zhì)量。

當(dāng)然，由于目前的薈萃分析存在不足，如資料不易收集全面，不能精確估計(jì)隨機(jī)效應(yīng)的大小等，本研究結(jié)果僅在一定程度上顯示CSII治療對(duì)DKA有更好的療效。隨著多水平模型在薈萃分析中的應(yīng)用，累積薈萃分析的出現(xiàn)，利用薈萃分析得出的結(jié)果將會(huì)更可靠。

表4 低血糖發(fā)生率Tab.4The rate of hypoglycemia

表5 血酮恢復(fù)時(shí)間Tab.5Recovery time of blood ketone

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