倪永明

(浙江省桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，314500)

隨著對冠心病和高血壓的早期干預和控制，急性心臟性意外事件逐步減少，而慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)患者越來越多。腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)主要由心室分泌，是反映心室功能的敏感指標，已成為國際上公認的心力衰竭的血漿標志物。2009年1月～2010年12月，筆者以心臟超聲測定左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和血漿BNP水平變化為觀察指標，觀察生脈注射液治療CHF患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料心力衰竭診斷參考Framingham標準[1]，心臟功能判定參照美國紐約心臟學會(New York Heart Association，NYHA)標準。納入標準:根據(jù)癥狀、體征、超聲心動圖、血漿BNP水平及胸部X線平片檢查確診;心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級者;冠心病、高血壓、心肌病心功能不全，適宜長期藥物治療;年齡＜80歲，依從性好。排除嚴重水電解質(zhì)紊亂、合并嚴重心律失常、急性冠狀動脈綜合征、糖尿病、肺梗死、休克、肝腎功能不全、過敏體質(zhì)者。選擇在我院住院的符合標準的CHF患者84例，主要病因為冠心病、高血壓心臟病及心肌病。隨機分為治療組43例和對照組41例，兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級及基礎疾病情況差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法兩組均按照《慢性心力衰竭診斷治療指南》[2]推薦的方法進行治療，常規(guī)給予利尿藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)化酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)、β受體阻斷藥、硝酸酯類藥物、洋地黃等藥物治療，并對癥支持等綜合治療。治療組在以上治療基礎上給予生脈注射液(江蘇蘇中藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準文號:國藥準字Z20053993)50 mL加5%葡萄糖注射液(并發(fā)糖尿病者改為0.9%氯化鈉溶液)250 mL靜脈滴注，qd。兩組均14 d為1個療程。

1.3 觀察指標與療效判定標準治療前后用心臟超聲測定LVEDD、LVEF，并測定血漿BNP水平。療效標準根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]判定。顯效:治療后癥狀明顯減輕，心功能提高2級，呼吸困難下降2級或以上，恢復到本次發(fā)作前水平;有效:各項癥狀部分減輕，心功能提高1級，呼吸困難下降1級;無效:癥狀體征無改善，甚或加重;心功能無明顯變化，甚或加重。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)性和方差齊性采用t檢驗，不符合則采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 心臟超聲指標及血漿BNP比較兩組治療后LVEF均提高(P＜0.01)，治療組提高幅度較對照組明顯(P＜0.05);兩組LVEDD、BNP均降低(P＜0.01)，治療組降低幅度較對照組更顯著(P＜0.05或P＜0.01)，見表2。

2 結(jié)果

2.1 心功能臨床總療效比較治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.3 不良反應全部患者治療后進行血、尿常規(guī)，肝、腎功能檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常變化，說明生脈注射液有良好的耐受性，無明顯不良反應。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組心臟超聲LVEDD、LVEF及血漿BNP測定結(jié)果±s

表2 兩組心臟超聲LVEDD、LVEF及血漿BNP測定結(jié)果±s

與本組治療前比較，*1P＜0.01;與對照組比較，t=5.474，*2 P＜0.05;t=2.243，*3P＜0.01

?

3 討論

CHF的病理生理學表現(xiàn)主要在于心室重構(gòu)和神經(jīng)-內(nèi)分泌-細胞因子系統(tǒng)的激活，主要包括:腎上腺素能系統(tǒng)、腎素-血管緊張肽-醛甾酮系統(tǒng)、細胞因子系統(tǒng)，以及肽類信號系統(tǒng)中的具有收縮血管作用的內(nèi)皮素系統(tǒng)和擴張血管功能的鈉利尿肽系統(tǒng)。而BNP和心房利鈉肽則是鈉利尿肽系統(tǒng)的主要成員。BNP主要由心室分泌，心室壁的張力增加是BNP釋放的主要原因，輕度心室負荷的增加即可使其mRNA表達增加，BNP合成增加，提示BNP可以作為左室功能障礙敏感和特異的指標，對充血性心力衰竭的診斷及預后有重要價值[4-6]。

隨著對心力衰竭發(fā)生發(fā)展機制研究的不斷深入，其治療也從改善血流動力學轉(zhuǎn)向抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度活化、逆轉(zhuǎn)心室重塑、提高生活質(zhì)量和降低病死率。歐美國家相繼公布的CHF診斷指南，制定了以ACEI和β受體阻斷藥為基石的規(guī)范治療策略，但不良反應常常限制了藥物的使用，患者又不能僅僅根據(jù)癥狀判斷治療效果，使“有效藥物”和“有效劑量”難以推廣[7]。近年來，中醫(yī)藥配合常規(guī)藥物在治療CHF方面取得了較好的療效。CHF屬于中醫(yī)喘證、水腫、胸痹、心悸等范疇。中醫(yī)認為，CHF為本虛標實之證，本虛為氣虛、陽虛、陰虛，標實為血淤、痰飲、水停，標本俱病，虛實夾雜。心氣虛是發(fā)病基礎，氣虛血淤貫穿始終，陰陽失調(diào)是病理演變基礎，痰飲水停則是其最終產(chǎn)物。病位在心，涉及到肺、肝、脾、腎。諸病理因素及諸臟相互影響，形成惡性循環(huán)，最后釀成虛實夾雜的復雜證候，終將陰竭陽脫乃至死亡[8]。生脈注射液由人參、麥冬、五味子組成，三藥合用，一補一清一斂，具有益氣養(yǎng)陰、復脈固脫的功效。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，生脈注射液具有保護缺血-再灌注損傷心肌，減少心肌細胞凋亡，增強心肌收縮力，改善微循環(huán)，提高心肌對低氧的耐受力，拮抗腎素-血管緊張肽-醛甾酮和內(nèi)皮素系統(tǒng)的活性，從而降低BNP，具有廣泛的臨床使用價值[9-10]。

本觀察發(fā)現(xiàn)，生脈注射液可明顯改善心力衰竭患者的心臟功能，進一步提高LVEF，縮小LVEDD，降低血漿BNP水平。在常規(guī)綜合治療心力衰竭基礎上聯(lián)合應用參附注射液，可提高治療CHF的療效。

[1]張子彬，TSUNGO-CHENG M D，張玉傳.充血性心力衰竭學[M].3版.北京:科學技術文獻出版社，2002:223，563，567－568.

[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會.慢性心力衰竭診斷治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35(12):1076－1095.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:77－85.

[4]HYSTAD M E，GEIRAA O R，ATTRARAADAL H，et al.Regional cardiac expression and concentration of atrial natriuretic peptide in patients with severe chronic heart failure[J].Acta Physiol Scand，2001，171(4):395－403.

[5]GOTO T，TAKASE H，TORIYAMA T，et al.Circulating concentrations of cardiac proteins indicate tile severity of congestive heart failure[J].Heart，2003，89(11):1303－1307.

[6]高偉，王士雯，趙玉生.腦鈉肽前體N末端片段在心血管病研究應用中的現(xiàn)狀[J].中華心血管病雜志，2004，32(8):759－776.

[7]胡大一，吳彥.規(guī)范心力衰竭治療，加強患者管理[J].中華心血管病雜志，2005，33(6):495.

[8]朱明軍，李彬，王永霞.充血性心力衰竭中醫(yī)病因病機分析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，4(1):1－2.

[9]徐淑華，劉生友.生脈注射液的藥理作用研究進展[J].中國藥事，2010，24(4):405－407.

[10]張瀚心.生脈注射液藥效學研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2007，6(3):342－344.