聶紅兵，吳小鑒，夏忠斌，何云霞

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，332000)

后循環(huán)缺血(posterior cerebral circulation ischemia，PCI)是指椎基底動脈系統(tǒng)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，常表現(xiàn)為頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。2010年3月～2011年3月，筆者采用前列地爾注射液治療PCI 56例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡＞45歲;②癥狀以眩暈、頭昏、平衡失調(diào)、跌倒發(fā)作等為主，少數(shù)有耳鳴，但無明顯聽力下降，體征主要為眼球運動障礙、視野缺損、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)/肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、Horner綜合征等，或具有一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運動感覺損害的交叉性表現(xiàn);③患者均接受經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT平掃和頭顱磁共振(MRI)平掃，提示椎基底動脈系統(tǒng)血流動力學(xué)異常和(或)頭顱CT/MRI顯示腦干/小腦梗死。無梗死病灶者通過頭頸部CT造影和(或)數(shù)字減影血管造影證實椎基底動脈系統(tǒng)存在動脈粥樣硬化斑塊、管腔狹窄、閉塞;④Dix-Hallpike試驗排除良性發(fā)作性位置性眩暈。共入選患者118例，均為住院患者，隨機分為治療組和對照組。治療組56例，男32例，女24例，年齡45～75歲，平均(61.25±6.25)歲，其中椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作37例，腦干梗死13例，小腦梗死6例;存在后循環(huán)動脈狹窄38例;既往有高血壓史27例，有糖尿病史18例，有高脂血癥史35例。對照組62例，男32例，女30例，年齡46～72歲，平均(58.45±5.55)歲。其中椎基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作41例，腦干梗死15例，小腦梗死6例;存在后循環(huán)動脈狹窄35例，既往有高血壓史33例，有糖尿病史17例，有高脂血癥史37例。兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法治療組給予銀杏達莫注射液(貴州益佰制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H52020032)20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注;前列地爾注射液(哈藥集團生物工程有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20084565)10 μg+0.9%氯化鈉注射液10 mL緩慢靜脈注射，qd;對照組給予銀杏達莫注射液20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，丁咯地爾注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，qd。均14 d為1個療程。全部患者均給予阿司匹林0.1 g，po，qd，高血壓、糖尿病患者給予相應(yīng)治療。

1.3 觀察指標(biāo)①觀察兩組治療前后臨床癥狀、體征;②用德國EME公司TC2021型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀在同一時間點檢測兩組病例治療前后基底動脈(basilar artery，BA)和雙側(cè)椎動脈(vertebral artery，VA)血流動力學(xué)指標(biāo)，如平均血流速(Vm)、搏動指數(shù)(pulsatility index，PI)等;③監(jiān)測患者療程前后心率、血壓、血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈:臨床癥狀完全緩解，體征基本恢復(fù);顯效:眩暈等癥狀明顯減輕，頭暈?zāi)垦］p微且極少發(fā)作，肢體功能明顯改善，可正常工作及生活;有效:頭昏或眩暈減輕，可伴有輕微自身或景物的旋轉(zhuǎn)及晃動感，或有步態(tài)異常及定位體征恢復(fù)欠佳;無效:治療前后無變化?？傦@效率(%)=(基本痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法兩組病例計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BA和雙側(cè)VA血流動力學(xué)指標(biāo)見表1。

表1 兩組治療前后BA和雙側(cè)VA的Vm及PI測定結(jié)果±s

表1 兩組治療前后BA和雙側(cè)VA的Vm及PI測定結(jié)果±s

與本組治療前比較，*1P＜0.01，*3P＜0.05;與對照組治療后比較，*2P＜0.01

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2.2 兩組臨床療效比較見表2。

表2 兩組臨床療效比較例

2.3 不良反應(yīng)治療組均無明顯不良反應(yīng)，對照組有2例因輸液速度過快出現(xiàn)輕微頭痛，但很快緩解，所有患者均無肝腎功能損害和明顯血壓、心率波動等不良反應(yīng)。

3 討論

后循環(huán)又稱椎基底動脈系統(tǒng)，由椎動脈、基底動脈和大腦后動脈組成，主要向腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉和上段脊髓供血。PCI是指后循環(huán)的短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死，動脈粥樣硬化是其最常見的血管病理表現(xiàn)，大動脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動脈源性栓塞等是PCI的發(fā)病機制[1]。由于其供血部位特殊，病死率和致殘率均較高。本研究中有73例存在不同程度的椎動脈、基底動脈和大腦后動脈狹窄。PCI的治療包括抗血小板、抗凝、溶栓、血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)等。其綜合治療越來越被臨床醫(yī)生重視。

有文獻報道[2]，丁咯地爾聯(lián)合銀杏提取物注射液治療PCI療效良好。丁咯地爾能阻滯血管平滑肌的腎上腺素受體，使周圍和中樞微血管擴張，松弛血管平滑肌，有效增加末梢血管及腦部缺血組織的血液灌注和血氧供應(yīng)，同時具有抑制血小板聚集、改善紅細(xì)胞變形性作用。銀杏達莫注射液是第4代銀杏葉提取物制劑，其主要成分是銀杏黃酮苷、萜類、銀杏苦內(nèi)酯、白果內(nèi)酯和雙嘧達莫。其活性成分是標(biāo)準(zhǔn)銀杏葉提取物EGb761與雙嘧達莫，具有擴血管、降血脂、抗動脈粥樣硬化、抗凝血、抗血栓、改善微循環(huán)等作用[3]。近年來以上兩種藥物被廣泛聯(lián)合應(yīng)用，本研究也證實其療效確切，選擇其為對照組藥物對評價前列地爾的療效更有臨床意義。同時，丁咯地爾輸液速度比較慢，否則會出現(xiàn)頭痛等不良反應(yīng)。

前列腺素E1具有強大的擴張血管和抑制血小板聚集，能夠直接舒張血管平滑肌和抑制神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，對肺、心、腎及全身動、靜脈血管床都有擴張作用，是一種較溫和的血小板聚集抑制藥。該藥通過抑制血小板釋放血栓烷2(throm-boxaneA2，TXA2)起作用[4]。由于肺部含有大量脫氫酶[5]，可使60%～90%的前列腺素E1失去藥理活性，并且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較高。本研究所選用的前列地爾注射液是將前列腺素E1密封于直徑0.2 μm的脂微球內(nèi)，利用脂微球的載體特性，將藥物運送到病變部位，實現(xiàn)靶向治療，并且前列地爾可通過有機陰離子運輸，多肽介導(dǎo)通過血腦屏障，確保藥物作用持續(xù)、高效及安全。前列腺素E1治療PCI的機制有以下幾方面:①靶向擴張顱內(nèi)痙攣的血管，增加側(cè)支循環(huán)，從而增加缺血局部的供血量;②前列腺素E1一方面抑制血小板聚集，使血栓周圍已活化的血小板逆轉(zhuǎn);另一方面可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生組織型纖溶酶原激活物，從而產(chǎn)生一定的溶栓作用[6];③促進紅細(xì)胞變形，使低氧狀態(tài)下畸形的紅細(xì)胞恢復(fù)正常形態(tài)，易于通過痙攣、病變的血管改善微循環(huán);④減少自由基生成，防止組織再灌注損傷，并且通過抑制過氧化物的形成，阻止自由基引發(fā)的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)[7]，保護神經(jīng)細(xì)胞;⑤前列腺素E1能影響脂質(zhì)代謝，防止動脈硬化和動脈狹窄進一步加重。近來也有實驗研究表明[8]，前列腺素E1能促進心肌PKC和熱休克蛋白70的表達，提高細(xì)胞的應(yīng)激能力，保護缺血細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，有效減輕缺血-再灌注損傷。但其對中樞神經(jīng)細(xì)胞是否有同等作用還有待進一步研究。前列腺素E1與銀杏達莫聯(lián)合使用加強了抗血小板聚集能力，使保護血管內(nèi)皮和防止脂質(zhì)過氧化功能更強大，從而能更有效地改善后循環(huán)缺血。前列地爾輔助治療后循環(huán)缺血療效明顯優(yōu)于丁咯地爾，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床進一步應(yīng)用。

[1]中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血的專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45(6):786－787.

[2]李雷，于利霞，隨萍.鹽酸丁咯地爾聯(lián)合舒血寧治療后循環(huán)缺血性眩暈的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(10):9－11.

[3]蔡鴻，桂薌湘，向道康，等.銀杏葉提取物對急性腦梗死患者內(nèi)皮細(xì)胞的保護作用[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10(3):140－141.

[4]WU C C，WU C I，WANG W Y，et al.Low concentrations of resveratrol potentiate the antiplatelet effect of prostaglandins[J].Planta Medica，2007，73(5):439－443.

[5]GANZINI L，WALSH J B，MITLAR S B.Drug induced depression in the aged.What can be done[J].Drugs Aging，1993，3(2):147－158.

[6]VAUGHAN D E，PLAVIN S R，SCHAEFR A L，et al.PGE1accelerates thrombolysis by tissue plasminogen activator[J].Blood，1989，73(12):1213－1217.

[7]趙中，周晉賢，高炳忠，等.脂微前列腺素E1對腦梗死患者血清VEGF、NO水平調(diào)節(jié)的臨床研究[J].卒中與神經(jīng)疾病雜志，2004，21(1):74－75.

[8]張艷狹，劉丹花，角燦武，等.前列腺素E1預(yù)處理對缺血/再灌注心肌PKC及HSP70表達的影響[J].中國藥理學(xué)通報，2011，27(3):402－405.